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風濕性關節炎

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浙江十一选五走势图任选码:婁多峰“虛、邪、瘀”理論論治類風濕關節炎

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2018-02-20
“虛、 邪、 瘀” 理論是首批全國名老中醫婁多峰 教授提出的治療風濕病理論, 婁老弱冠行醫, 至今 已60余載, 隨至耄耋之年, 仍堅持坐診, 為患者解除 病痛。 婁老勤求古訓, 潛心研究, 總結出了 “虛、 邪、 瘀” 治療風濕病理論應用于臨床, 取得了很好的療 效 [1-3] 。 類風濕關節炎屬于中醫 “痹證” 范疇, 婁老治 療該病有著豐富的經驗, 筆者隨師侍診多年, 受益匪 淺, 現將婁老治療類風濕關節炎經驗總結如下。

病因病機

類風濕關節炎屬于中醫學痹證范疇, 《黃帝內 經》云: “正氣存內, 邪不可干, 邪之所湊, 其氣必 虛” , 正氣虧虛是類風濕關節炎發病的內在因素; 六 淫乘襲是類風濕關節炎發病的重要條件, 《素問·痹 論》曰: “風寒濕三氣雜至, 合而為痹” , 在正氣不足 的情況下 , 容易受到風寒濕等邪氣而發??; 氣滯血瘀 是類風濕關節炎發病的病理基礎, 痹者閉也, 閉則 不通, 不通則痛, 故類風濕關節炎常見癥狀是骨關節 筋肉疼痛。 婁老指出 “虛” “邪” “瘀” 三者也分別是 類風濕關節炎發病的獨立致病因素, 也是類風濕關 節炎的病理結果 [4-5] 。 “虛” 則氣血生化失源導致氣 血不足, 脈絡不充, 血液運行遲緩而至脈絡痹阻發 為類風濕關節炎; “邪” 留滯而痹阻脈絡發為類風濕關節炎; 外傷后氣滯血瘀, 痹阻經絡發為類風濕病 關節炎。 同時, 痹證日久, 耗傷正氣, 導致 “正虛” , 內生 “六淫” 以及 “瘀血” 更甚。 在發病過程中三者 又互相影響, 互為因果, 如 “虛” 久, 易內生 “六淫” , “虛” 則血行遲緩導致氣滯血瘀; “邪” 留滯日久則 耗氣傷陰導致正氣更加虧虛, “邪” 痹阻脈絡是氣滯 血瘀的重要原因。 “瘀” 則氣血運行遲緩, 衛氣營血 不得固外, 虛邪賊風更容易侵襲人體, “瘀” 導致臟 腑筋脈失于濡養導致正氣更加虧虛 [6] 。

治療原則

類 風 濕 關 節 炎 在 發 生 發 展 過 程 中 , “虛” “邪” “瘀” 三者往往是共生, 相互影響 [7] , 不 是獨立存在, 在發病的各個時期的權重不一樣, 一 般在類風濕關節炎早期多 “邪實”較重, 晚期“正 虛” 較甚, 急性發作期 “瘀血” 較明顯, 婁老按照類 風濕關節炎 “虛” “邪” “瘀” 側重不同, 分為 “正 虛候” “邪實候” “瘀血候” 三候。 在治療時候根據 權重不同, 分別給予 “扶正” “祛邪” “化瘀” 側重 不同。因為三者往往同時存在, 治療用藥時, “扶 正” “祛邪” 盡可能選用 “扶正不礙邪、 祛邪不傷正” 藥物, 如薏苡仁、 桑寄生、 防風等, “祛瘀” 時選用即 能養血活血又能祛瘀通絡的藥物, 如雞血藤、 丹參、 當歸等 [8-9] 。

辨證施治

婁老指出, “正虛候” 常見的證型為氣血虧虛 證、 肝腎虧虛證, “邪實候” 常見寒濕證、 濕熱證, 以 及 “瘀血候” 的瘀血證。

1. 氣血虧虛證 癥見: 肢體關節酸痛麻木, 勞累 或受涼潮濕疼痛加重, 肌肉瘦削或虛腫, 面色蒼白, 神疲乏力, 自汗, 畏風寒, 平素易感冒。 舌質淡胖, 苔 薄白或薄黃, 脈細無力。 治以通陽蠲痹, 益氣養血, 活血通絡。 經驗方黃芪桂枝青藤湯, 藥用: 黃芪90g, 桂枝20g, 雞血藤30g, 青風藤30g, 白芍30g, 炙甘草 9g, 大棗5枚, 生姜5片。 加減: 濕邪偏勝肢體沉困, 加 萆薢; 寒偏勝者加附子、 仙靈脾; 風偏盛者呈游走 性疼痛加茯苓、 海風藤; 畏風自汗加白術、 防風; 食 少便溏加薏苡仁、 焦三仙; 腰膝酸軟者加杜仲、 桑寄 生、 川斷; 上肢痛明顯者加羌活、 姜黃; 下肢痛明顯者 加木瓜、 川牛膝; 頸項痛甚者加川芎、 葛根; 類風濕 結節或滑膜肥厚者加僵蠶、 烏梢蛇。

2. 肝腎虧虛證 癥見: 手足關節腫痛較劇, 或 手、 足關節發硬變形, 關節腫痛, 局部熱感而撫之發 涼, 或自覺關節畏冷而撫之發熱。 寒熱并存, 虛實互 見, 癥狀反復性大, 稍有外感或勞累, 精神受刺激癥 狀即可加重, 形成虛實寒熱夾雜, 錯綜復雜的狀態。 舌苔白或薄黃, 脈弦數或略數。 治以滋補肝腎, 益氣 養血, 扶正祛邪兼顧。 經驗方頑痹形羸飲, 藥用: 制 首烏30g, 淫羊藿15g, 桑寄生30g, 當歸20g, 黃芪30g, 白術15g, 五加皮15g, 丹參20g, 烏梢蛇12g, 透骨草 30g, 炒穿山甲10g, 甘草9g。 用法: 水煎口服日1劑。 風 邪勝者加防風、 威靈仙、 羌活; 寒邪勝者加制草烏、 制川烏或桂枝、 細辛; 濕勝者加萆薢、 薏苡仁。

3. 濕熱證 癥見: 關節紅腫熱痛, 捫之發熱, 遇 熱痛增, 屈伸不利, 舌質紅苔黃, 脈數。 治以清熱解 毒, 疏風除濕, 活血通絡。 經驗方清痹湯, 藥用: 忍冬 藤60g, 土茯苓20g, 敗醬草30g, 絡石藤15g, 青風藤 30g, 丹參20g, 老鸛草30g, 香附15g。 用法: 水煎口服 日1劑。 風熱表證加連翹、 葛根; 氣分熱加知母、 生石 膏; 熱入營血加生地黃、 牡丹皮; 濕熱勝者加防己、 白 花蛇舌草; 傷陰者加生地黃、 石斛。

4. 寒濕證 癥見: 類風濕關節炎病程較長, 手 足小關節多有不同程度變形, 腫痛, 皮色暗, 功能障 礙, 關節腫痛怕涼惡風, 遇陰雨天癥狀加重, 得溫痛 減, 全身畏寒怕冷, 舌質淡或紅, 苔薄白或白膩, 脈沉 緊或沉緩。 治以溫經散寒, 祛風通絡, 兼益氣養血, 活血化瘀。 經驗方頑痹寒痛飲, 藥用: 桂枝15g, 獨 活30g, 制川烏、 制草烏各9g, 黃芪30g, 絡石藤30g, 當歸20g, 丹參30g, 老鸛草30g, 雞血藤30g, 延胡索 20g, 甘草10g。 用法: 水煎口服日1劑。 加減: 風邪勝家 防風、 威靈仙; 濕邪勝加薏苡仁、 萆薢; 氣虛者黃芪, 血虛者加當歸、 熟地黃。

5. 瘀血證 癥見: 局部有外傷史, 疼痛如針刺, 固定不移, 局部膚色紫黯, 或痹證頑固不愈, 或關節 畸形, 肌膚甲錯。 舌質紫黯有瘀斑, 脈澀。 經驗方化 瘀通痹湯, 方藥: 當歸18g, 雞血藤21g, 制乳香、 制沒 藥各9g, 丹參30g, 延胡索12g, 透骨草30g, 香附12g。 用法: 水煎口服日1劑。 加減偏寒加桂枝、 制川烏、 制 草烏、 細辛; 偏熱加敗醬草, 牡丹皮; 氣虛加黃芪, 血虛加制首烏、 熟地黃; 關節畸形加炒穿山甲、 烏梢 蛇、 全蝎。

驗案舉隅

患者某, 男, 34歲, 2015年9月20日初診。 主訴: 四肢多關節對稱性腫痛伴雙手晨僵2年余。 現病史: 2年前打籃球出汗較多, 汗后冷水沖洗, 睡臥時吹空 調, 醒后周身關節肌肉酸困疼痛不適, 惡寒發熱, 無 汗, 當地門診按感冒治療數天后癥狀消失。 但漸出現 四肢關節對稱性腫痛, 伴雙手晨僵, 在當地門診間斷 服用消炎止痛藥、 中藥等治療, 效果一般, 病情時輕時重。 2周前因感冒后癥狀加重。 現癥見: 雙肩、 肘、 腕關節、 雙手掌指關節、 近指間關節, 雙膝關節腫脹 疼痛, 局部熱感, 陰雨天加重, 雙手晨僵約1h, 伴體 倦乏力, 自汗、 畏寒肢冷, 納呆食少, 面色蒼白, 消瘦, 夜寐易醒。 舌質淡胖, 有齒痕, 苔薄黃, 脈細數。 平素 易感冒, 母親有類風濕關節炎病史。 查體: 雙手掌指 關節、 近指間關節、 腕關節、 雙膝關節明顯腫脹, 壓 痛及活動痛明顯, 雙腕關節功能受限。 X線示: 雙手 近指間關節、 掌指關節、 腕關節軟組織腫脹, 關節間 隙變窄。 西醫診斷: 類風濕關節炎。 中醫診斷: 痹證, 正虛候(氣血虧虛證) 。 治以通陽蠲痹, 益氣養血, 活 血通絡。 方用黃芪桂枝青藤湯加減, 藥用: 黃芪90g, 白芍30g, 當歸20g, 青風藤30g, 白術20g, 薏苡仁 30g, 雞血藤30g, 焦三仙各15g, 防風15g, 炙甘草9g, 生姜5片, 大棗5枚。 5劑, 水煎服, 日1劑。 二診(2015 年9月26日) : 服藥5劑, 痛稍減納食增, 夜間易醒癥 狀減輕, 余癥狀如前。 黃芪加至120g, 白術加至45g, 加香附15g。 20劑, 水煎服, 日1劑。 三診(2015年10月 17日) : 服藥20劑, 四肢關節疼痛明顯減輕, 面色較 前紅潤, 夜寐安, 無自汗, 仍有體倦乏力, 舌質淡紅, 苔薄黃, 脈細稍數。 9月26日方去防風、 薏苡仁, 黃芪 減至60g, 加桑寄生20g, 木瓜15g。 30劑, 水煎服, 日 1劑。 四診(2015年11月20日 ) : 訴勞累后四肢關節疼 痛, 休息后可緩解, 陰雨天仍有四肢關節疼痛不適, 體質量增加, 自覺不容易感冒。 給予院內制劑口服, 治療半年后隨訪, 病情穩定。

按: 患者西醫診斷為類風濕關節炎, 中醫為痹 證, 按照 “虛、 邪、 瘀” 理論為正虛候 (氣血虧虛證) , 治療當以扶正為主, 兼祛邪、 活血通絡, 方用黃芪桂 枝青藤湯加減, 方中重用黃芪, 益氣升陽固表為主 藥, 白芍味酸補血斂營, 揉筋止痛; 青風藤祛風除濕, 專攻痹邪, 二者助黃芪扶正且調營衛, 驅邪止痛, 共 為臣藥。 當歸、 雞血藤活血養血, 通絡止痛, 治風先 治血, 血行風自滅, 且制黃芪、 白芍之滯; 薏苡仁、 白 術、 焦三仙健脾利濕; 防風祛風固表止汗; 姜、 棗調 和營衛; 炙甘草調和諸藥, 共為佐使。 諸藥相伍, 共 湊益氣養血、 通陽蠲痹之功。 方中用藥即養血活血, 又通絡止痛, 即祛邪又不損傷正氣, 體現 “扶正不礙 邪、 祛邪不傷正” 遣方用藥特點。

小結

“虛” “邪” “瘀” 治療風濕病理論指出, 在類風 濕關節炎發病過程中, “正氣虧虛” “邪氣侵襲” “瘀 血阻絡” 是發病的三大因素, 同時也是疾病導致 “正 虛” “內生六淫” 或 “氣滯血瘀” 的病理結果, 三者 共存, 相互影響。 在疾病進展時期的權重不一樣, “虛” “邪” “瘀” 的偏重也不一樣, 相應的出現 “正 虛候” , “邪實候” “瘀血候” 三候, 對應的治療則以 “扶正” “祛邪” “化瘀” 為主, 如 “正虛候” 治療時 以扶正為主, 同時要兼顧的祛邪與活血化瘀, 在治 療過程中, 疾病的3種證候也會變化, 隨之治療方法 也要同時變化 [10-11] 。 三候中的 “正虛候” 主要是氣 血虧虛為主, 但在疾病遷延不愈, 日久則肝腎氣血具 虧, 所以在 “正虛候” 中益氣養血為主兼補肝腎。 “邪 實候” 辨證時以寒、 熱為剛, 隨證加減, 用藥時選擇 “扶正不礙邪、 祛邪不傷正” 。 由于痰瘀互生, “瘀血 候” 往往會出現痰瘀互結, 許多類風濕關節炎患者 會出現類風濕結節、 關節滑膜肥厚等, 治療用藥時化 痰祛瘀同時應用, 祛瘀要選用即能養血活血又能祛 瘀通絡的藥物。 “虛、 邪、 瘀” 治療風濕病理論從病 因病機、 辨證施治、 遣方用藥系統對類風濕關節炎 診治進行闡述, 提綱攜領, 簡潔實用, 為類風濕關節 炎的診治提供了新的理論體系, 也是婁老治療風濕 病學術思想的結晶。

來源:中華中醫藥雜志 作者:曹玉舉

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