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風濕性關節炎

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浙江十一选五任五最大遗漏:柴胡桂枝湯治療類風濕關節炎初探

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2018-02-05
類風濕關節炎 [1] 是以對稱性、 侵蝕性多關節炎為 主要表現的自身免疫性疾病, 基本病理改變為慢性 滑膜炎與血管翳 [2] , 以關節腫脹、 疼痛為主要臨床癥 狀, 并逐漸導致關節軟骨破壞、 關節畸形與功能喪 失。 其病變關節多以手足小關節為主, 呈對稱性、 反 復發作性 [3] 。 全世界約1%的人患有該病 [4] , 我國患病 率約0.28% [5] , 北方地區較南方地區發病率高, 女性 患者患病率約是男性的6倍 [6] , 嚴重影響人們的生活 與生存質量, 且現階段對該病的研究暫無根治方法, 僅能最大限度延緩炎性反應進展、 防止骨質破壞。 通過長期臨床實踐, 筆者發現柴胡桂枝湯在類 風濕關節炎初期的治療具有顯著療效。 西藥治療類 風濕關節炎雖能有效地抑制免疫機制、 控制病程進 展, 但同時也具有較大的毒副作用, 而中藥對該病的 治療不僅具有緩解癥狀、 改善體質的效果, 同時也能 針對西藥所產生的不良反應起到一定的減輕作用。 故選取有效的中醫方藥針對相應證型的類風濕關節 炎, 不僅能體現中西醫結合治療“減毒增效” 的特 色, 也能體現中醫治病 “三因制宜” 與 “辨證論治” 的 治療特點。 對于運用柴胡桂枝湯治療類風濕關節炎 的治療思路作如下探討。

病因病機

中醫文獻并無 “類風濕關節炎” 的病名, 但根據 二者的臨床表現與發病情況, 屬中醫 “痹證” 范疇, 亦稱 “尪痹” [7] 。 早在2 000多年前的《素問·痹論》 中言: “風寒濕三氣雜至, 合而為痹也。 其風氣勝者 為行痹, 寒氣勝者為痛痹, 濕氣勝者為著痹也” 。 其 最早對痹證的發病因素主要求之于 “風、 寒、 濕” , 開啟了痹證論治的先河。 醫圣張仲景可謂是繼承 《黃帝 內經》 中痹證理論并將其運用臨床實踐的集大成者, 創立了諸多治療痹證的有效方劑, 沿用至今。 對痹 證發病外因著重于 “風、 濕” 二邪, 如其在《金匱要 略·痙濕·病脈證治第二》 中論述: “病者一身盡疼, 發熱, 日哺所劇者, 名風濕” , “風濕, 脈浮, 身重” , “傷寒八九日, 風濕相搏, 骨節疼煩, 不能自轉側” , “風濕相搏, 骨節疼煩, 掣痛, 不得屈伸, 近之則痛 劇” , 開創了 “風濕病” 診治的先河。 并認為該病 “傷 于汗出當風, 或久傷取冷所致也” , 強調發病因素是 正氣不足與外邪侵襲相互作用的結果, 與現代醫學對 風濕病與環境因素、 自身免疫相關聯的認識一致 [8] 。 后世醫家在醫療實踐中不斷對 “痹證” 發病機制有所 完善, 認為痹證除 “風、 寒、 濕” 等外邪侵襲之外, 氣 血虧虛、 營衛不足亦是重要的內在病因 [9] , 正如《類 證治裁·痹證》中言: “諸痹……良由營衛先虛, 腠理 不密, 風寒濕乘虛侵襲。 正氣為邪阻, 不能宜行, 因 而留滯, 氣血凝澀, 久而成痹” 。

相應證型

國家中醫藥管理局在2010年正式將類風濕關節 炎分為風濕痹阻、 寒濕痹阻、 濕熱痹阻、 痰瘀痹阻、 氣血兩虛及肝腎不足證6個證型 [10] 。 筆者在對類風濕 關節炎治療的長期實踐中, 總結出以四肢關節疼痛、 重著、 痛處游走不定為主要表現的類風濕關節炎發 病初期屬中醫痹證中的風濕痹阻型。 其外因當以風、 濕為主, 內因當責之營衛不足、 腠理空虛, 風濕之邪 乘虛而入、 內外合邪而發病。 治以柴胡桂枝湯為基本 方, 內和營衛腠理、 外散風寒濕邪, 內外兼顧、 標本 同調。 對風濕痹阻型類風濕關節炎的治療可有效控 制癥狀、 緩解疼痛、 延緩病情發展。

理論依據

柴胡桂枝湯首見于《傷寒論》中第146條: “傷 寒六七日, 發熱微惡寒, 支節煩疼, 微嘔, 心下支結, 外證未去者, 柴胡加桂枝湯主之” 。 本方由桂枝湯與 小柴胡湯兩方相合, 既可和解表里, 亦可調和營衛 氣血, 可治表里內外、 氣血上下 [11] 。 如清代名醫王子 接 [12] 云: “桂枝湯重于解肌, 柴胡湯重于和里, 仲景 用此二方最多, 可為表里之權衡, 隨機應用, 無往不 宜” 。 同時抓住 “支節煩疼” 這一主證, 適當加減藥物 后可運用于風濕痹阻型類風濕關節炎治療。 方中桂枝 溫陽散寒, 《神農本草經》 言其 “利關節” , 芍藥補營 血, 《神農本草經》 言其 “除血痹” , 桂枝與芍藥相配, 如民國名醫曹穎甫 [13] 所言: “桂枝能活動脈血者也, 芍 藥能活靜脈血者也” , 二者可活血通脈除痹、 溫陽祛 風散寒; 生姜祛風、 大棗和中, 二者調和營衛, 以固表 散邪; 柴胡疏暢氣機、 黃芩清熱燥濕, 二者相配, 清 化里濕; 半夏燥濕化痰、 散結止痛; 黨參、 甘草補益中 氣。 柴胡桂枝湯中桂枝、 芍藥、 生姜、 大棗、 柴胡、 黃 芩、 半夏、 人參、 甘草9味藥, 活血、 祛風、 散寒、 化濕、 補氣并進, 乃《醫宗必讀·痹》 中 “治行痹者, 散風為 主, 御寒利濕仍不可廢, 大抵參以補血之劑, 蓋治風 先治血, 血行風自滅也……治著痹者, 利濕為主, 祛風 解寒亦不可缺, 大抵參以補脾補氣之劑, 蓋土強可以 勝濕, 而氣足自無頑麻也” 之義。

案例舉隅

患者某, 女, 17歲。 2015年7月15日初診。 主訴: 反 復關節游走性疼痛半年余。 現病史: 患者半年前不慎 外感發燒后出現雙上肢肘關節、 近端之間關節及雙下 肢膝關節、 踝關節酸楚不舒, 未予重視。 近半年來癥 狀反復發作、 逐漸加重, 伴晨僵, 無口干、 眼干, 無顏 面紅斑, 無腰背強直。 1周前至某三甲醫院門診做相關 檢查提示 “類風濕因子陽性、 血沉35mm/h、 C-反應蛋 白15.0mg/L” , 雙手X線片未見異常, 診斷為早期類風 濕關節炎, 予塞來昔布膠囊治療 , 癥狀改善不理想。 刻 下: 四肢關節疼痛、 重著, 痛處游走不定, 關節屈伸不 利, 晨僵, 持續時間約10min, 活動后緩解, 惡風, 納寐 可, 二便調。 舌暗紅苔白膩, 脈濡。 西醫診斷: 類風濕 關節炎; 中醫診斷: 痹證 (類風濕關節炎) , 證型: 風濕 痹阻型。 治以祛風除濕, 和解表里, 方用柴胡桂枝湯 加減: 柴胡12g, 桂枝9g, 白芍9g, 姜半夏6g, 黃芩6g, 黨 參6g, 制附子6g, 丹參12g, 威靈仙12g, 豨薟草12g, 炙 甘草3g, 生姜9g, 大棗9g。 7劑, 每日1劑, 水煎分早晚兩 次飯后溫服。

2015年7月23日患者復診, 訴四肢關節不適明顯減 輕, 晨僵改善, 查炎性反應指標 “血沉22mm/h、 C-反應蛋 白10.0mg/L” 較前下降。 效不更方 , 后續予柴胡桂枝湯加 減10余劑善后, 半年后隨訪, 患者表示癥狀控制良好。 按: 以此為例, 類風濕關節炎初期臨床癥狀多以 關節游走性疼痛、 腫脹、 重著為主要表現, 與痹證的 “風濕痹阻” 證型相符; 其以四肢關節疼痛為主要 臨床表現, 有時四肢疼痛出現在某次外感發熱(感 染) 之后, 與柴胡桂枝湯 “支節煩疼” “發熱微惡寒” 的主癥相一致; 柴胡桂枝湯既可顧護營衛腠理, 亦可 外散風寒濕邪, 其治法與痹證之風濕痹阻病機相吻 合。 故用此方治療?;竇研?。

醫家論述

馬新童 [14] 通過《傷寒論》條文中柴胡桂枝湯 “支 節煩疼” 主癥, 認為 “煩” 反映熱、 “疼” 反映寒, 故此方所治病癥乃屬寒熱錯雜, 其病機與類風濕關節 炎相合, 因此可用于類風濕關節炎的治療。 劉渡舟亦 抓住 “支節煩疼” , 運用柴胡桂枝湯加減治療類風濕 關節炎引起的四肢疼痛、 麻木等癥狀 [15] 。 饒波等 [16] 汲 取劉渡舟用柴胡桂枝湯治痹證的經驗, 認為痹證治療 可抓住太陽、 少陽、 督脈三經, 運用柴胡桂枝湯加減治 療風寒痹阻型頸椎病, 其有效率達86.67%。 馬桂琴 [17] 認為痹證當治以祛風散寒、 活血益氣, 運用此方治療 關節風濕癥療效頗佳。 逯建存等 [18] 認為此方具有表 里雙解之功, 用以治療痹證屬表里同病者。 張荒生教 授認為陰陽不和、 正虛邪勝貫穿尪痹各證型的病機, 指出柴胡桂枝湯正邪兼顧、 氣血同調, 臨床上治療各 證型尪痹均以此方加減化裁而獲良效 [19] 。 陳建 [20] 認為 《傷寒論》 中所謂 “煩疼” 乃指痹證疼痛程度劇烈, 屬 氣血同病, 柴胡桂枝湯正可理氣機、 通血痹, 故用其 治療氣血同病之痹證。 日本學者研究發現柴胡類湯方 具有消炎、 抑制免疫作用 [21] , 并將柴胡桂枝湯應用于 痹證疼痛治療 , 其總有效率達84% [22] , 且無不良反應。 王慶國教授根據自身多年 “柴胡湯類方” 的證治經 驗, 更是提倡 “柴胡桂枝湯” 的古方新用 [23] 。

小結與展望

類風濕關節炎初期的中醫辨證多從 “痹證” 入 手。 風、 寒、 濕等外邪乘虛侵襲人體, 引起機體經絡 氣血運行不暢、 不通而痛是痹證的病因病機。 柴胡 桂枝湯的 “支節煩疼” 主癥與痹證表現一致, 其和解 表里氣血的治法方義與風濕痹證病機相合, 且經過 諸多醫家的臨床應用皆證實該方對痹證治療有效。 因此, 我們有理由認為柴胡桂枝湯可作為類風濕關 節炎初期的基礎方藥。

在此基礎上, 可進一步探討有關傷寒六經辨證 中柴胡桂枝湯所適用的太陽少陽證與八綱辨證中的 風濕痹阻證之間的關系, 探索柴胡桂枝湯治療類風 濕關節炎的現代醫學機制與安全性研究。 為治療類 風濕關節炎尋求新的中醫治療思路, 選取有效的中 藥干預方案。

來源:中華中醫藥雜志 作者:劉蔚翔 施雨 陳進春

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