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浙江十一选五推荐:祛瘀生新法在下肢靜脈性潰瘍治療中的應用

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2018-01-27
祛瘀生新即通過祛除瘀積,疏通經絡,促使 脈道通利,氣血運行流暢,臟腑功能協調,化生 精氣,以精氣隨氣血運行全身,滋潤濡養皮肉筋 骨臟腑等組織,促進新物化生,從而達到瘀去新 生目的的治療原則。祛瘀生新在臨床各科均有應 用,在外科中尤為重要,今就祛瘀生新在下肢靜 脈性潰瘍中的應用作如下探討。

1 祛瘀生新的淵源與發展

《黃帝內經素問·離合真邪論》提出 : “此攻 邪也,疾出以去盛血,而復其真氣。 ”強調通過祛 除惡血來恢復正氣 ?!渡衽┍靜菥肺醬蠡?“主下 瘀血,血閉寒熱……推陳致新” ,柴胡 “主心腹, 去腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致 新” ,提出了祛瘀生新的概念 。 《金匱要略》所載 大黃 蟲丸治療虛勞干血證,即是祛瘀生新治療思 想的體現 ?!督鷺巖孕牡洹吩?: “干血不去,則 足以留新血而滲灌不周 。 ” 《金匱要略直解》云: “干血去,則邪除正旺。 ”李東垣 《用藥宜禁論》 曰 : “秋宜下,象萬物之收成,推陳致新,而使陽 氣宜收也。 ”其創制復元活血湯,使 “去者去,生 者生,痛自舒而元自復” ,全方祛瘀生新,治療跌 打損傷療效顯著。明清時期,祛瘀生新理論得到 了進一步完善和構建 ?!陡登嘀髖啤誹岢?“大補 氣血,使生血以送胞衣” ,提出化舊生新 , “新血 不生,舊血不散,補血以生新血,正活血以逐舊 血也” ,生新之法重視補氣 , “氣乃無形之物,易 于迅發,補氣以生血,有易于補血而生血耳” ,重 視祛瘀,善用當歸、川芎,禁用蘇木、三棱、莪 術,創制生化湯治療產后諸癥 ?!堆ぢ邸反釉戮?每月一至現象,提出除舊生新 ,“瘀血不去,則新 血且無生理” ,指出了祛瘀對生新的重要性 ; “即 瘡科治潰,亦必先化腐而后生肌,腐肉不化,則 新血亦斷無生理” ,指出祛瘀生新治法不僅適用于 婦科調經,對諸血癥及瘍科膿管的治療都有重要 意義。

現代許多學者提出了祛瘀生新的新觀點,促 進了祛瘀生新學術理論體系發展,如王海燕等 [1 ] 提出祛瘀生新包括祛瘀血和生新血、生新絡、生 新物; 張金生等 [2- 3 ] 提出祛瘀生新理論中祛瘀包含 活血、行血、祛瘀、通絡4 個方面,生新包含生新 血、生新物、生新脈、化舊生新4 個方面,干細胞 循環理論可能是其物質基礎。 2 祛瘀生新的內涵 祛瘀生新是基于瘀血不去,新血不生理論而 發展形成的治則 [4 ] ,目前對祛瘀生新內涵的理解 多局限在祛瘀血、生新血上,促進血管新生是其 物質基礎 [5 ] 。通過文獻整理及傳承顧氏外科流派 臨證經驗及學術思想,祛瘀生新有祛瘀與生新 2 個 層面,祛瘀包括祛瘀血及祛瘀積,生新包括生新 血、生新脈、生新物。

瘀不僅指血液運行不暢、停滯、留著、瘀積 于局部的病理變化,還包含著各種致病因素形成 的病理產物凝積于局部的病理變化。祛瘀是祛除 瘀血及祛除瘀積,即祛除各種因素導致的陳舊性的變性、壞死、失去生機的病理產物,阻礙性質 的產物,活性降低的組織或異物,如死皮、腐肉、 爛筋、蝕脈、死骨、膿液、痂垢、竇道等,從而 調整局部微環境,恢復失常的病理狀態 。“新”指 一切新生事物,如新生的組織,或更新的機能。 生新即產生新血、新脈、新物,包括皮膚、肌肉、 肌腱、骨骼、經脈、神經等組織再生修復及功能 的更新和恢復。祛瘀是生新的前提及基礎,生新 是祛瘀的目的和結果。祛瘀可以生新,生新亦可 以祛瘀 ?!堆ぢ邸吩?: “然又非去瘀是一事,生 新另是一事也。蓋瘀血去新血已生,新血生瘀血 自去……則知以去瘀為生新之法,并知以生新為 去瘀之法。 ”祛瘀生新是兩個同時進行的過程,相 輔相成和相互聯系,共同構成一個協調的整體, 并非有先后和獨立的關系。

臨證當祛瘀生新兼顧,不可偏廢,才能取得 最佳效果。祛腐生肌強調腐去肌生,認為凡有腐 肉組織的潰瘍瘡面,在腐肉組織脫盡之前,不可 能出現肉芽組織的生長。即使在同一個潰瘍中, 某一范圍的腐肉組織脫盡,則肉芽組織從脫盡的 瘡面上迅速生長出來; 而另一范圍的腐肉組織未 脫盡,就看不到肉芽組織生長。故腐肉未盡,不 可早用生肌之品,否則易斂邪毒,反增潰爛,致 使瘡面難愈或愈后復潰,甚至引發毒邪內攻之變; 腐肉脫盡,不能過用去腐之品,否則腐蝕好肉, 影響生新,會導致瘡面愈合遲緩??杉罡?是個先后進行的連續序貫過程。臨床必須正確把 握祛腐生肌的適宜時機,避免去腐傷正,生肌斂 邪之弊。

3 祛瘀生新在下肢靜脈性潰瘍中的應用

3. 1 瘀血阻絡是關鍵病機

下肢靜脈曲張性潰瘍,為下肢靜脈曲張(筋 瘤)的并發癥,屬中醫學 “臁瘡”范疇。中醫學認 為,筋瘤的形成主要是由于中氣下陷,氣虛無力 推動血行,則氣血運行遲緩,瘀血內生,致使瘀 血阻于脈絡,血壅于下,脈絡擴張充盈,日久筋 脈聚結交錯盤曲而成。久病必虛,久病必瘀,久 瘀入絡,虛多致瘀,瘀久必虛。臁瘡,多因素患 筋瘤,瘀血阻絡,阻礙氣血運行,影響氣血生化 之機,以致新血不生,正氣無以恢復,氣血精氣 津液不能濡養滋潤,肌膚失養而成; 或瘀久化火, 或瘀血化水,變生濕濁之邪,濕性下趨,濕久化 熱,復因局部破損染毒,濕熱毒邪瘀阻,致使熱 盛肉腐,血肉腐敗,局部潰破,腐肉不盡,新肌 不生,瘡面經久不斂。膿液淋漓不盡,勢必耗傷 氣血陰津,使正氣耗損益劇,形成惡性病理循環 而瘡面難愈 [6 ] 。 顧氏外科學術思想與臨證經驗認為,下肢靜 脈曲張性潰瘍的病機特點是因虛感邪,邪氣(風、 濕、熱、毒) 致瘀,瘀阻傷正,化腐致損。虛、 邪、瘀、腐相互作用,互為因果,從而出現各種 病證,其中虛、瘀為本,邪、腐為標,瘀是虛、 邪的病理產物及生腐之源,為關鍵病機,貫穿疾 病始終。

3. 2 活血化瘀、祛瘀生新

下肢靜脈曲張性潰瘍的發生發展轉化過程中, 瘀為關鍵病機,為瘡面難愈合的關鍵 ?!痘頻勰誥?素問·至真要大論》曰 : “疏其血氣,令其調達, 而致和平。 ”活血化瘀,祛瘀生新為主要治則,貫 穿治療始終 ?!獨礤槲摹吩?: “外治之理,即內 治之理,外治之藥,即內治之藥,所異者法耳, 醫理藥性無二。 ”內治、外治均需注重瘀的治療, 整體與局部兼顧,內治與外治結合,通過多個途 徑有效祛瘀,改善機體和肢體的血供,主動創造 滿足在不同階段局部創面愈合的實際需求和條件 的微環境,促使腐肉組織逐漸化脫,新物漸長, 加速瘡面修復重建。

下肢靜脈曲張性潰瘍雖發于局部,但與臟腑 功能失調密切相關,治病求本,應把局部變化與 整體反應統一起來,既要重視局部變化,更要著 眼于整體,注重內治,以活血化瘀,祛瘀生新為 治療主要法則。首先,當正確選用活血化瘀、祛 瘀 生 新 的 藥 物。 常 用 中 藥 主 要 有: (1)養血活血藥,有養血與活血雙重作用,祛瘀不 傷正,如當歸、丹參、雞血藤等; (2) 活血化瘀 藥,有活血、行血、祛瘀之功,但作用較和緩, 如桃仁、紅花、川芎、益母草等; (3) 破血逐瘀 藥,破瘀攻堅見長,但作用較峻猛,如三棱、莪 術、石見穿; (4)蟲類藥,搜剔通絡,如水蛭、虻 蟲、地鱉蟲、地龍、穿山甲等; (5)藤絡類藥,通 絡,如忍冬藤、絲瓜絡、路路通、雞血藤; (6)化 瘀止痛藥,有化瘀與止痛雙重作用,如乳香、沒 藥、玄胡、五靈脂等 [7 ] 。一般血瘀輕癥,瘀血不 暢或新病、病位淺者,應用作用和緩的活血化瘀 之品; 血瘀重癥,形成結塊或久病、病位深者, 宜用破血逐瘀、蟲類搜剔藥物以及藤絡類通絡之品。其次,當審因論治,根據致瘀邪之不同,配 合應用溫陽、散寒、益氣、養血、滋陰、理氣、 化痰、散結、除濕、利水諸法,及時祛除瘀的成 因,促使經脈運行氣血暢通,功能恢復。同時應 用時當注意調和氣血、辨明虛實、分清寒熱等 [8 ] 。

臨證當分清虛、邪、瘀的性質、輕重和主次等, 在疾病不同階段治療應有側重。急性進展期,瘡 面腐肉未盡,膿水淋漓,瘡周皮膚紅腫,此時邪 毒熾盛為主,正邪相爭劇烈,急則治其標,治標 以顧本,治宜從祛邪入手,治療除使用大劑清熱 解毒之品外,重視和營活血祛瘀生新之品的應用, 二者相伍,促使熱毒清解,經絡疏通,氣血調和 通暢,則毒疏邪散,以截斷瘀久化熱的病機演變, 扭轉病勢的轉化; 緩解期,腐肉漸盡,正虛邪退 為主,治當清解之品遞減并漸停,和營活血祛瘀 生新之品漸增; 恢復期,腐肉已盡,新物難生或 不生,正虛血瘀為主,當據虛和瘀的性質和程度, 或補虛為主兼以祛瘀生新,或祛瘀生新為主兼以 補虛,使脈道氣血充盈,宿邪陳瘀清除,正勝邪 退而收功。

外科之法,最重外治。下肢靜脈曲張性潰瘍 位置表淺,局部用藥可使藥力直達病所,故局部 用藥與局部瘡面愈合直接相關,是主要治療方法, 也是提高臨床療效的關鍵。下肢靜脈曲張性潰瘍, 局部瘡面由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、 正常層。膿腐在淺表,瘀滯在深里,腐乃瘀所化, 腐易祛而瘀難除。若腐肉持久不脫,膿液淋漓不 盡,新物不生,提示邪毒不盡,耗損正氣,氣血 瘀滯,瘀滯層可腐壞,促使潰瘍擴大加深; 若腐 肉脫盡,新物易生,提示邪毒清除,則邪去正復, 氣血暢通,瘡面易于修復愈合; 若腐肉脫盡,新 物不生或難生,提示正氣不足,氣血瘀滯??杉?瘀滯層局部組織的發展變化是治療關鍵。指出邪 毒與氣血相互搏結,瘀阻絡脈是瘀滯層的病機關 鍵。氣血瘀阻經絡,則可妨礙氣血運行,阻礙氣 血生化之機,臟腑功能失常,以致新血不生,血 氣不足則脈道空虛,脈失濡養,終必脈絡受損, 久則易致氣血虧損,血行推動無力,加重瘀血, 或正氣無由恢復,不能化生充足的精氣,精氣不 能隨氣血運行全身,滋潤濡養皮肉筋脈骨臟腑等 組織,以致不能生新; 瘀久化火,致使熱盛肉腐, 血肉腐敗,則液化成膿。如此,膿腐不盡,新物 不生,瘡面久不愈合。

只有局部潰瘍瘡面氣血運行正常,經絡疏通, 才能恢復正氣,托毒外出,化腐排膿,生新斂瘡 收口。祛瘀化腐、活血生肌應貫穿治療始終。在 腐肉未盡時,能祛除局部瘀積,流通氣血,疏通 經絡,恢復正氣正常運行,促使局部化腐排膿, 毒隨膿泄,邪去而正復,從而清除阻礙瘡面修復 的腐,并截斷生腐之源,為生新創造條件; 在腐 肉已盡,新肌不生或難生之際,能使絡脈暢通, 血能載氣,血流則氣行,氣血運行通暢,精氣津 液隨氣血運行致患部,滋潤濡養皮肉筋骨,化生 新血、新脈、新物,修復組織缺損。如此,調整 局部功能狀態,恢復局部氣血正常運行整體環境, 促使腐肉組織逐漸化脫,新物化生,激活失活的 受損組織,從而促進組織的再生修復??杉鈦?化瘀,祛瘀生新能促使瘀去新生,既能斷生腐之 源,祛瘀不致化腐,促使腐肉化脫,又能促使新 物化生,祛瘀有利生新,加速瘡面愈合,從而避 免祛腐生肌的去腐傷正,生肌斂邪之弊。

外治法中,藥物外用難以速效,對腐肉組織 多者,應適時采用外科蠶食清創的處理方法,清 除腐肉,達到直接去除局部瘀的作用,促使局部 氣血運行通暢,精氣津液等精微物質及藥物有效 成分運到病所,新物得生而瘀自去。一般而言, 對已明確無活性的黑色壞死組織宜及早適時徹底 的清除,對有礙肉芽、上皮生長的組織逐步修除 即可,對難以確定是否完全壞死的組織、有部分 活性或恢復活性可能的組織可暫時保留,可能通 過祛瘀生新藥物的內外合治,確保瘀去新生,活 性再復,組織再生修復并達到愈合。同時應盡量 避免過度手術清創,因可進一步損傷瘀滯層組織, 又因創傷、出血,進而啟動凝血機制,促使微血 管內血栓形成,加重絡脈瘀滯,即微循環障礙, 促使膿腐化生,引發新的組織壞死,導致潰瘍擴 大加深,產生較大范圍的難愈合的瘡面。對腐肉 難脫,新物難生者,可配合中藥熏蒸療法,通過 熏蒸使祛瘀生新藥物從皮膚腠理而入,直達病所, 有助于促進新物化生,加速瘡面愈合。

來源:北京中醫藥 作者:闕華發

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