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浙江十一选五在线预测:溫陽通督法在強直性脊柱炎治療中的應用

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2018-01-20
強直性脊柱炎 ( Ankylosingspondylitis,AS) 是 一種病因不明的慢性炎癥性疾病,主要侵犯人體中 軸骨骼,以骶髂關節炎為標志。早期癥狀主要有腰 背疼痛或僵硬,晚期可發生脊柱強直、畸形以至嚴 重的功能障礙。AS 有明顯的家族聚集傾向,并與 人體白細胞抗原 ( HLA- B27) 密切相關。AS 屬于 中醫學 “痹證”范疇,中醫古籍中有 “龜背風” “竹節風 ”“骨痹 ”“腰痹 ”“腎痹”等稱謂,現代 醫家有稱之為 “尪痹 ”“大僂”者,均形象地描述 了 AS 的臨床特點。

1 腎虛督寒是 AS 的發病之本

《素問·生氣通天論》云 : “陽氣者,精則養 神,柔則養精??夭壞?,寒氣從之,乃生大 僂 。 ”《內經素問吳注·卷一》注曰 : “開闔失宜, 為寒所襲,則不能柔養乎筋,而筋拘急,形容僂俯 矣” [1 ] 。由此可見,陽氣平秘,衛外得固,玄府閉 合,肌腠功能正常; 陽氣虧虛,衛外不固,玄府 開,腠理疏,則寒邪入侵筋骨,發為大僂。大僂臨 床表現與 AS 極為相似,提示陽虛是 AS 發病的重 要因素。 AS 侵犯人體中軸關節,以腰骶部和脊背部為 甚,尤其是以腰骶部疼痛、僵硬、不適為主要臨床 表現。中醫古籍中雖無 “強直性脊柱炎”一詞, 卻以 “龜背風 ” “竹節風” “骨痹” “腰痹” “腎 痹”等病名賦予 AS 特征性的含義 ?!端匚?middot;痹論》 曰 : “腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭” ; 《素 問·骨空論》曰 : “督脈為病,脊強反折,腰痛不 可以轉搖” ,均形象描述了 AS 腰背僵直、脊柱活 動受限的癥狀特點 。 《靈樞·經脈》云 : “是動則 病沖頭痛,目似脫,項如拔,脊痛,腰似折,髀不 可以曲,腘如結,是為踝厥” ,其中 “病沖頭痛” “項如拔 ”“脊痛 ”“腰似折”是 AS 的典型臨床表 現,而 “髀不可以曲 ” “腘如結”則是 AS 最常見 的累及外周關節的癥狀。

《素問·脈要精微論》曰 : “腰者腎之府” ,腎 位于腰部,脊柱兩側,主藏精,主骨生髓。腎精不 足,不能充養骨髓,則出現關節疼痛,不耐勞作, 腰膝酸痛,甚至不能屈伸。故 AS 腰痛源于腎虛。 脊柱為督脈走行之處 , 《素問·骨空論》曰 : “督 脈者,……貫脊屬腎,夾脊抵腰中,……督脈為 病,項強反折” ,指出腰脊疼痛又與督脈相關。腎 虛督脈失于濡養,又感受外來邪氣,發為本病。故 AS 的根本病機在于腎虛督脈失養,此為病本,感 受外邪、侵襲經脈,此為病標。

AS 所犯部位為背部正中線,正是督脈走行之 處。督脈為陽脈之海,主一身之陽氣,督脈之陽氣 為腎氣所生,腎之精氣充養骨髓、補益心腦、溫煦 氣化,必通行此脈,此脈一通,百脈皆通,反之邪 犯督脈則脊強。而督脈與足太陽膀胱經關系密切, 《類證治裁·肩背手臂痛》言 : “脊強,腰似折, 項似拔,此足太陽經氣郁不行” ,提示足太陽經氣 弱不能抵御寒濕,寒濕困于經絡則 “脊強” ; 同時 足太陽膀胱經和足少陰腎經互為表里,故 “脊強” 與腎陽虛有關,如 《東醫寶鑒·外形篇》曰 : “膀胱腎間冷氣攻沖背膂,腰脊強仰不利” ,說明腎陽 虛衰、寒氣侵襲是 “脊強”的主要病因。

2 溫陽通督是 AS 的基本療法

基于腎虛督寒的發病原因,AS 的治療應以溫 陽通督為基本原則。尤在涇 《靜香樓醫案》云: “脊背為督脈所過之處,風冷乘之脈不得通,則惡 寒而痛,法宜通陽” ,明確指出應以 “溫陽通督” 為用。

現代醫家認為,本病以腎督虧虛為本,風、 寒、濕、熱、痰、瘀、毒侵襲人體,經絡痹阻不 通,筋脈、骨節失養致病 [2 -3 ] 。腎督虧虛又以腎陽 虧虛多見。如王為蘭 [4 ] 將 AS 的主要病因病機概括 為腎督為病,脊強厥冷,腎之陽虛陰虧精氣不足, 既可內生寒熱濕瘀痰邪,又可由六淫邪氣及外傷誘 發,終致督脈虛滯,痹阻脊柱而成斯疾,治療以補 腎通督為大法,根據證候寒熱不同加減變化。焦樹 德 [5 ] 認為,腎虛督寒是 AS 的基本病理變化,其病 機特點是 “腎、督不足為先,風寒濕邪深侵入腎、 督,造成骨損、筋攣、腰脊僵痛,導致形體尪 羸” ,臨證將 AS 分為腎虛寒盛證、腎虛標熱輕證、 腎虛標熱重證、腎虛督寒證,以補腎強督治尪湯為 基礎方加減治療。朱良春 [6 ] 則認為,該病的病因 病機主要為腎督陽虛、寒濕瘀阻,或腎督陰虧、濕 熱瘀滯,經絡氣血不通而致,治療力倡益腎蠲痹, 善用蟲類藥物搜剔經絡。

臨床療效觀察方面,袁滿等 [7 ] 以烏頭湯治療 30 例寒濕痹阻型 AS 患者,有效率為 86. 67%。弓 臣等 [8 ] 應用當歸四逆湯加味治療 AS 患者 30 例, 結果顯示,臨床有效率為 83. 33%。李文梅等 [9 ] 采 用當歸四逆湯加味治療 19 例 AS 患者,亦取得滿 意療效。 文獻研究方面,殷海波等 [10 ] 將 194 例 AS 患者 進行基本證型分布特點研究,發現腎陽虧虛證 ( 45. 9%) 、濕熱痹阻證 ( 38. 7%) 出現頻率最高, 并且多作為主證存在。陶慶文等 [11 ] 對 107 例 AS 患 者進行中醫辨證分型,其中腎虛督寒證最多 ( 60 例) ,其次為邪郁化熱證 ( 14 例) 、濕熱傷腎證 ( 14 例) 、邪痹肢節證 ( 13 例) 和邪及肝肺證 ( 6 例) 。董秋梅等 [12 ] 統計68 例 AS 患者資料,發現其 中腎虛督寒證 28 例、邪痹肢節證 22 例、邪及肝肺 證 18 例。雖然上述研究樣本量不大,但是在分型 當中腎虛督寒型均占有相當大的比例,從一定程度 上說明 AS 不管其辨證分型如何,均以腎督虧虛為 本,對于其治療應以補腎強督為要。

總結 AS 的古代文獻及現代醫家的臨床經驗, 結合臨床實踐,認為本病以腎督虧虛為本,感受風 寒濕熱之邪侵襲為標。腎陽虧虛導致血液運行無 力,外感風、寒、濕、熱之邪入侵機體,使經脈氣 血不暢,出現瘀血阻滯,表現為脊背部以及腰骶部 疼痛、僵硬、不適,甚則活動受限。臨床治療應以 溫陽通督為主,臨床常用制附子、淫羊藿、巴戟 天、肉蓯蓉等,代表方如右歸丸、金匱腎氣丸等。

3 典型病例

患者,男,34 歲,2012 年 5 月 7 日初診。主 訴: 腰骶部疼痛反復發作 4 年,加重 1 個月。現病 史: 患者自 2008 年初無明顯誘因出現下腰部疼痛, 晨僵不明顯,服用止痛藥癥狀可以緩解。近 1 個月 來脊背、腰骶部疼痛加重,全身明顯乏力,夜間痛 甚,轉側不利,影響工作、睡眠,晨僵約 20min。 現伴有雙髖關節、足跟部疼痛,惡寒明顯,舌質 淡、苔薄白,脈弦細。查體: 指地距: 15cm,枕 墻距: 0cm; 雙側 “4”字試驗 ( + ) ,胸廓活動 度: 4. 5cm,脊柱活動無明顯受限,髖關節活動外 展稍受限。輔助檢查: HLA- B27: ( + ) ,血常規: ( - ) ,尿常規: ( - ) ,血沉 ( ESR) : 75mm/h,C 反應蛋白 ( CRP) : 96mg/L。X 線攝片示: 腰椎正 側位: 腰椎以 L4—L5 為中心輕度右彎,生理前突 存在,腰椎骨質未見明顯異常,S1 椎弓愈合不良; 骨盆正位: 雙側骶髂關節面模糊,關節間隙變窄, 關節面粗糙,符合 ASⅡ度改變。西醫診斷: AS。 中醫診斷: 大僂,腎虛督虧,寒濕瘀阻。治以溫腎 陽強督通絡為主,處方: 炮附片 15g,制川烏 10g,黃芪 30g,熟地黃 24g,當歸 15g,白 芍 15g,川芎 15g,獨活 15g,續斷 15g,桑 寄 生 15g,牛膝 15g,狗脊 15g,淫羊藿 15g,獨一味 15g,烏骨藤20g,白屈菜10g,枸骨子10g,鬼針 草 10g,全蝎6g,焦三仙各10g,甘草5g。14 劑, 水煎服,每日 1 劑。

2012 年 5 月 28 日二診: 患者述藥效佳,又自 行服上方 7 劑,現腰骶部疼痛減輕,僵直感明顯緩 解,腰骶部時有隱痛,大便日行三四次。舌淡,脈 弦細。復查 ESR: 48mm/h,CRP: 18mg/L。守方 微調,處方: 黃芪 30g,炮附片 10g,制川烏 10g, 熟地黃 24g,當歸 15g,白芍 15g,川芎 15g,白 術 15g,羌活 15,獨活 15g,續斷 15g,桑寄生 15g,牛膝 15g,狗脊 15g,淫羊藿 15g,枸骨子10g,鬼針草 10g,夏天無 15g,莪術 10g,蘇木 20g,全蝎 6g,地龍 15g,砂仁 4g,焦三仙各 10g,甘草 5g。14 劑,水煎服,每日 1 劑。 2012 年 6 月 19 日三診: 諸癥明顯緩解,不惡 寒,腰骶部疼痛明顯減輕,僅有夜間隱痛,大便日 行一二次。指地距: 5cm,枕墻距: 0cm; 雙側 “ 4”字試驗 ( - ) ,髖關節活動范圍正常。ESR: 13mm/h,CRP: < 6mg/L。舌暗紅、苔薄黃,脈 弦細。經上述治療后寒濕已消退,證屬腎虛兼有濕 熱,腎虛為本,濕熱為標,應先治其標,以四妙湯 為主清利濕熱,兼以補腎養血調理善后。處方: 生 地黃 24g,薏苡仁 30g,蒼術 10g,黃柏 10g,獨 活 15g,續斷 15g,桑寄生 15g,杜仲 15g,牛膝 15g,當歸 20g,川芎 20g,白芍 15g,壁虎 10g, 羌活 15g,枸骨子 15g,鬼針草 10g,烏骨藤 30g, 地龍 10g,石上柏 10g,甘草 5g,7 劑。

按語: 本例患者為中年男性,無明顯誘因發 病,應屬先天腎陽不足,偶感風、寒、濕侵襲腰脊 腎督,寒濕瘀阻,出現以背腰脊疼痛、脊柱僵硬、 惡寒明顯,或有雙髖部痛、足跟疼痛、全身乏力, 舌質淡、苔薄白,脈弦細。辨證屬腎虛督寒證,治 當溫腎助陽壯督、散寒祛濕、活血化瘀、通督活 絡,適宜溫陽通絡法治療。方中附子、川烏溫陽散 寒為君藥; 獨活、續斷、桑寄生、牛膝、狗脊、淫 羊藿、枸骨子溫補腎陽強督脈,為臣藥; 烏骨藤、 白屈菜、鬼針草、獨一味、全蝎祛風除濕通絡,黃 芪、熟地黃、當歸、白芍補益氣血,焦三仙顧護脾 胃共為佐藥; 甘草為使藥,調和諸藥。全方溫陽強 督,散寒除濕通絡。二診守方微調,增強活血通絡 之力?;頰呶心昴行?,腎督之陽易補,寒濕瘀阻 易除,三診時諸癥明顯緩解,不惡寒,腰骶部疼痛 明顯減輕,各項實驗室指標亦趨正常,同時證候已 發生轉化,辨證為腎虛濕熱輕證,以四妙丸為主加 減調理善后。

來源:中醫雜志 作者:黃雪琪 沙正華 林海 王承德

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