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浙江十一选五开奖视频:肝郁脾虛證的中醫理論基礎探討

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2018-05-13
肝郁脾虛證的發生多因情志不遂, 肝氣郁滯而 橫乘脾土, 或飲食、 勞倦傷脾, 脾失健運而反侮于 肝, 肝失疏泄而成。 表現出消極、 適應能力低下、 體 質量降低、 飲食減少、 泄瀉等癥狀。 其體現了肝膽與 脾胃之間生理病理相互影響的密切關系。 因此, 要了 解肝郁脾虛證的中醫理論基礎, 首先應了解肝膽與脾 胃之間的生理病理關系。

肝與脾的關系

肝膽與脾胃不僅解剖位置上相依, 而且二者在 生理上相互為用、 相互制約, 病理上相互影響, 因 此, 肝膽與脾胃在其臨床治療上也是相統一的。

1. 二者同居中焦 《醫貫》中說: “隔膜之下, 有肝……隔膜之下 , 有胃……其左有脾, 與胃同膜” , 表明肝的解剖位置在隔膜之下, 于脾之右側, 且毗鄰 于膽。 《靈樞 · 本藏》 曰: “肝下則逼胃” 。 據此可知, 肝膽與脾胃不僅同屬中焦, 且肝膽位于脾胃之稍上 也。 脾胃乃居中焦, 而肝膽是否歸屬于中焦仍存有一 定爭議, 但大部分醫書記載仍將肝膽劃分于中焦之 內。 如 《素問 ·金匱真言論》云: “腹為陰, 陰中之陰, 腎也; 腹為陰, 陰中之陽, 肝也” 。 王冰注云: “腎為 陰臟, 位于下焦, 以陰居陰, 故謂陰中之陰也; 肝為陰 臟, 位處中焦, 以陽居陰, 故謂陰中之陽也” , 明確指 出了肝 “位處中焦” 。 《黃帝內經》脈法和王叔和《脈 經》 均以肝應左關, 將其歸屬于中焦。 《靈樞 ·決氣》 說: “中焦受氣取汁, 變化而赤是謂血” 。 《靈樞 ·營衛 生會》 曰: “中焦……此所受氣者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脈, 乃化而為血, 以奉生身, 莫 貴于此” 。 且其以 “如漚” 對中焦的生理特征進行概 括, 并生動描述了飲食消化過程中肝膽脾胃的生理作 用。 另外, 在中醫基礎理論教材中, 脾胃和肝膽的位 置也被一同劃歸于中焦 [1] 。

2. 二者在生理上相互協作 關于肝脾之間的密 切關系的描述較早見于《黃帝內經》和《難經》 , 如 《素問· 寶命全形論》 中云: “如土得木而達, 此得所 勝之氣而為制化也” 。 明清時期的醫家, 基于前人經 驗, 對肝脾之間的關系進行梳理、 總結和完善, 并將 二者生理關系表述為 “脾土賴肝木疏達之性, 肝木亦 靠脾土灌溉而升” , 表明脾土的運化依賴肝木的疏達 之性, 體現了二臟之間相互為用、 相輔相成的關系。 肝膽脾胃同居中焦, 而中焦生理活動主要依靠 肝膽和脾胃的相互協作來完成。 在臟腑之間的協調 制約生理活動中, 沒有任何臟腑之間的關系密切程 度能勝過肝膽與脾胃。 肝膽與脾胃之間的密切關系 可以被概括分為以下兩方面: ①木土生克, 共化飲 食。 如《血證論》 言: “木之性主于疏泄, 食氣入胃。 全賴肝木之氣以疏泄之, 而水谷乃化” 。 《黃帝內經》 曰: “食氣入胃, 散精于肝” 。 ②肝脾協和, 同生氣血。 《靈樞 ·決氣》說: “中焦受氣取汁, 變化而赤, 是謂 血” 。 以往都把中焦生血的功能皆歸之于脾胃, 而忽 略了肝本身的生血功能, 從而淡化了其與中焦血之生 化的聯系。 如《素問·六節藏象論》云: “肝者……以 生氣血” 。 葉天士亦指出: “肝者, 敢也, 以生氣血之 臟也” 。 肝脾同居中焦, 主統血, 生血和藏血, 二者相 互協調和制約并參與人體的生命活動。

3. 二者在病理上相互影響 肝膽脾胃在生理上 相互協調和制約, 關系密切, 所以二者在病理上必 然會相互影響, 而出現健則同健、 損則俱損的情況。 古代醫家對二者病理之間的影響已有較為深刻的認 識, 如《黃帝內經》中提到: “弗治, 肝之傳于脾” 。 《難經· 五十六難》云: “肺病傳于肝, 肝當傳于脾, 脾季夏適王” , 其首次提出了肝病傳脾的重要論斷。 關于二者之間的病理影響主要可歸納于兩個方面: ① “木郁乘土” 。 情志不舒, 肝失疏泄, 肝氣郁滯, 橫 克脾土, 致脾失健運而出現脅痛、 胸悶、 善太息、 腸 鳴腹脹、 泄瀉等肝脾不和癥狀; 或者肝氣犯胃, 胃失 和降而導致而出現脘腹脹滿、 疼痛、 噯氣、 呃逆、 泛 酸、 嘈雜等肝胃不和癥狀。 如《素問·至真要大論》 云: “風氣大來, 木之勝也, 土濕受邪, 脾病生焉” 。 《素問·氣交變大論》中指出: “歲木太過, 風氣流 行, 脾土受邪, 民病飧泄食減, 體重煩冤, 腸鳴腹支 滿” 。 ②“土壅木郁” 。 飲食勞倦損傷脾氣, 脾失健 運, 脾土反侮肝木, 致肝疏泄失常而出現肝郁脾虛的 表現。 如《素問·氣交變大論》 言: “歲土太過, 雨濕 流行, 腎水受邪。 民病腹痛, 清厥意不樂, 體重煩冤, 上應鎮星。 甚則肌肉萎, 足萎不收, 行善契, 腳下痛, 飲發中滿食減, 四肢不舉” , 其中, “中滿食減, 四肢 不舉……腹滿溏泄腸鳴” 等均屬于脾胃功能失調, 而 歲土太過則傳腎水, 應該出現相應的腎臟功能失調 的改變, 卻出現了 “肌肉萎, 足萎不收, 行善契, 腳 下痛” 等一系列筋病, 而肝主筋, 說明了脾病及肝道 理, 也符合 “氣有余則侮己不勝” 。

肝膽脾胃同居中焦, 在生理病理上相互協調、 制 約和影響。 肝脾之間的關系, 不僅僅是肝脾兩臟之 間的關系, 更是指肝脾兩大藏象系統之間的關系。 二者在維持人體各種正常生命活動中起著重要的作 用。 若其中任何一臟出現非正常運行則會導致另一 臟腑出現病變, 而導致中醫臨床常見證候——肝郁 脾虛證的發生。 肝郁與脾虛互為因果, 相互影響, 纏 綿難愈, 已成為現代臨床的常見證候。

肝郁脾虛證的病因病機及中醫治療

1. 肝郁脾虛證的病因病機 肝郁脾虛證是由于 肝氣郁結, 橫乘脾土, 或者脾失健運而反侮于肝, 而 形成虛實夾雜之證。 包括了肝氣郁結和脾氣虛兩類 證候。 明代張景岳將肝郁脾虛證的病因病機明確表 述為: “怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土, 而胃氣受傷 致防飲食, 此雖以肝氣之逆, 而肝氣無不漸散, 而 脾氣之傷受其困炙, 此不必重肝而當重在脾也” , 又 “五臟之邪皆通脾胃, 如肝邪犯脾者, 肝脾俱實, 單 平肝之可也, 肝強脾弱, 舍肝而救脾可也” 。 指出了肝 郁脾虛一證主要是因郁怒傷肝, 肝失疏泄, 橫逆乘脾 而致, 另外將肝郁脾虛的臨床見證概括為 “肝郁” 為 主, “脾虛” 為主, 和 “肝郁” “脾虛” 并重這幾種類 型。 張錫純將該證的病機和癥狀詳細地描述為 “肝 木橫恣侮克脾土, 其病或脅下脹疼, 或肢體竄通, 或 飲食減少, 嘔噦, 吞酸, 或噫氣不除, 或呃逆連連, 或 頭痛目脹” 。

臨床早期, 患者以肝郁或脾虛的單一表現為主, 久治不愈, 則二者相互影響和轉化, 大部分患者表現 出肝郁和脾虛的雙重癥狀。 若肝郁脾虛日久, 一方面 可導致生化乏源, 氣血不足, 元神失養, 最終導致人 體精神活動異常; 另一方面可造成水液停聚成痰, 隨 氣升降, 或阻于肺, 或停于胃, 或蒙于心竅, 或流竄于 肢體、 經絡、 關節等, 致多種變證的發生。 因此, 肝 郁脾虛證的治療歷來也是中醫臨床討論重點之一。

2. 肝郁脾虛證的中醫治療 肝郁脾虛證主要 由于情志不遂, 郁怒傷肝, 肝失條達而橫乘脾土, 或 飲食、 勞倦傷脾, 脾失健運而反侮于肝, 肝失疏泄而 成 [2] 。 所以, 其相應的治療原則為疏肝解郁, 養血健 脾。 臨床常用的代表方劑為出自 《太平惠民和劑局 方》 之逍遙散(甘草15g, 當歸、 茯苓、 白芍、 白術、 柴 胡各30g) , 諸藥合用, 使肝郁得疏, 血虛得養, 脾弱 得復, 氣血兼顧, 肝脾同調, 為調肝養血之名方 [3] 。 另 外, 歷代醫家對此證的治療見解頗多, 但無外乎疏肝 健脾、 治肝調脾、 治脾調肝之類。

漢代張仲景指出: “夫治未病者, 見肝之病, 知肝 傳脾, 當先實脾, 四季脾旺不受邪, 即勿補之。 中工 不曉相傳, 見肝之病, 不解實脾, 惟治肝也” 。 繼而又 提出治肝補脾之法: “夫肝之病, 補用酸, 助用焦苦, 益用甘味之藥調之。 酸入肝, 焦苦入心, 甘入脾…… 此治肝補脾之妙也” 。 張仲景認為, 肝實可及脾, 在 治療上應肝脾同調, 治肝的同時, 兼調脾胃之氣。

明代著名醫家王肯堂對肝脾相關理論的認識較

為深刻, 其在治療內傷雜病時, 尤其注重權衡肝脾 氣血陰陽之升降, 但較前人未有過多的突破和創新。 其提出: “怒傷肝, 肝屬木。 怒則氣并于肝, 而脾土受 邪” , 又 “有乘脾胃發嘔, 飲食不入, 縱入亦反出者” , 并針對不同疾病肝郁脾虛證的治療 , 整理出了相應的 治法和方藥, 如 “脾虛肝乘之而瘈也, 宜實土瀉肝木 之劑” , “肝脾血虛, 加味逍遙散。 肝脾郁怒, 加味歸 脾湯” , “痙病……若木侮脾土, 用補中益氣湯加芍 藥、 山梔” 等。

傅青主把肝脾對婦女生理病理的影響提到重要 位置, 對此頗為重視, 并形成了獨特的學派。 《傅青 主女科·經前大便下血篇》云: “若大便下血過多, 精 神短少, 人愈消瘦, 必系肝氣不舒, 久郁傷脾, 脾傷不 能統血當分別治之” 。 表明了傅青主在疏肝解郁的同 時, 重視益氣健脾的治療思想。 另外傅青主還特別強 調健補脾胃、 補土調木的治療思想。 其認為脾虛患者, 每多肝木不舒或太過, 故在治脾的同時亦重視調肝。 清代葉天士指出: “肝病必犯脾土, 是侮其所勝 也” , “風木一動, 必乘脾胃” , 又 “肝病既久, 脾胃 必虛, 風木郁于中宮” , 所以, 在治療上葉天士提出: “補脾必以疏肝, 疏肝即以補脾也” , 補中兼通, 使其 能 “運” , 方能 “實脾” 。

雖然有的歷代醫家未明確指出肝郁脾虛證, 但 從其所指的病因病機來看皆屬于肝郁脾虛之類證。 綜合各醫家肝郁脾虛類證的治療思想來看, 也無外 乎疏肝健脾、 治肝調脾、 治脾調肝之類。 肝郁脾虛證 可見于中醫臨床多種疾病, 基于中醫 “辨證論治” 原 則, 針對不同疾病肝郁脾虛證的治療, 其治則、 治法 和方藥大致相同, 但具體到臨床各種疾病治療卻有 所區別。

肝郁脾虛證在常見中醫臨床疾病中的體現 肝郁脾虛證常見于中醫臨床內、 外、 婦、 兒等多 種疾病之中。 以泄瀉 (肝郁脾虛證) 、 胃痛 (肝郁脾虛 證) 和郁證 (肝郁脾虛證) 為例來探討臨床不同疾病 肝郁脾虛證的臨床表現、 病因病機及治療方法。

1. 泄瀉(肝郁脾虛證) 中醫泄瀉(肝郁脾虛 證) 屬于西醫學腸易激綜合征的范疇, 其癥候群主要 包括腹痛、 腹脹、 排便習慣和大便異常等, 其中, 腹 痛和腹部不適是最重要的臨床癥狀, 可通過排便得 到改善 [4] 。

本病的中醫病因病機主要指由于精神緊張, 憂 郁惱怒, 致肝氣郁結, 肝失疏泄, 橫逆犯脾; 或思慮 傷脾, 土虛木乘, 脾失健運, 氣機升降失常 [5] 。 《景岳 全書》 對本病的病因病機作了較為詳細的論述: “凡 遇怒氣便作瀉者, 必先以怒時夾食, 致傷脾胃, 故但 有所犯, 即隨觸而發, 此肝脾二臟之病也。 蓋以肝木 克土, 脾氣受傷而然, 使脾氣本強, 即有肝邪, 未必 能入, 今即易傷, 則脾氣非強可知矣” 。

關于本病的治療, 葉天士的《臨證指南醫案·泄 瀉》指出, 久患泄瀉, “陽明脾土已虛, 厥陰肝風振 動” , 故以甘養胃, 以酸制肝, 由此創立了 “泄木安 土” 的治法。 《醫方考》曰: “泄責之于脾, 痛責之于 肝, 肝責之實, 脾責之虛, 脾虛肝實, 故令痛泄” , 指 出了本病的特點是 “瀉必腹痛” , 故其治宜柔肝健 脾, 祛濕止瀉, 以痛瀉要方為代表方。 《醫方集解· 和 解之劑》 對痛瀉要方的解析為: “此足太陰、 厥陰藥 也。 白術苦燥濕, 甘補脾, 溫和中; 芍藥寒泄肝火, 酸 斂逆氣, 緩中止痛; 防風辛能散肝, 香能疏脾, 風能勝濕, 為理脾引經要藥; 陳皮辛能利氣, 炒香尤能燥 濕醒脾, 使氣行則痛止。 數者皆以瀉木而益土也” 。 2. 胃痛 (肝郁脾虛證) 胃痛, 又稱胃脘痛。 “胃 脘痛” 之名最早見于《靈樞》中 “胃痛者, 腹膜脹, 胃 脘當心而痛” 。 《素問》 言: “木郁發之, 民病胃脘當 心而痛” , 其首先指出胃痛的發生與肝脾有關。 本病 的中醫病因病機為憂思惱怒, 損傷肝脾, 木失調達, 橫逆犯胃, 脾失健運, 胃氣壅滯, 均可致胃失和降而 胃痛。 《沈氏尊生書·胃痛》云: “胃痛, 邪干胃脘病 也……唯肝氣相乘為尤甚, 以木性暴, 且正克也” 。

胃痛的臨證治療常以疏肝和胃為主, 其代表方劑 為柴胡疏肝散, 而胃痛 (肝郁脾虛證) 的治療原則當 以疏肝和胃健脾為主。 《素問· 寶命全形論》云: “土 得木而達” 。 肝木與胃土乃五行乘克之關系, 肝氣條 達, 胃氣通降, 胃痛自解, 此謂 “治肝以安胃也” 。 另 外, 肝郁脾虛型胃痛多因情志及飲食所致, 故治療 時, 應注重飲食及情志調理。

3. 郁證(肝郁脾虛證) 郁證的病名首見于明 代虞摶的《醫學正傳》 。 此病病因與情志不暢, 氣機 郁滯密切相關, 主要以情志抑郁不寧、 脅肋脹痛、 胸 脅脹悶、 易怒、 悲傷欲哭, 或咽中如有異物梗阻等為 主要臨床癥狀的一類病證。 后世醫家將郁癥病變臟 腑歸于心、 肝、 脾, 強調 “氣機郁滯” 致病的重要性。 清代趙濂在 《醫醇騰義》 中指出: “善怒多思, 情志每 不遂, 怒則氣歸于肝, 思則氣結于脾, 染雜癥, 則氣 之升降失度, 必加哎惡, 胸痞, 脅脹, 煩冤” 。 其認為 長期肝郁不解, 情懷不暢, 肝失疏泄, 橫逆脾土, 而 致肝脾失和之證。

關于本病的治療, 《素問·六元正紀大論》曰: “郁之甚者, 治之奈何” , “木郁達之, 火郁發之, 土 郁奪之, 金郁泄之, 水郁折之” 。 而郁證(肝郁脾虛 證) 主要是由于肝氣郁結在先, 繼而橫逆脾土所致。 《證治匯補·郁證》說: “郁病雖多, 皆因氣不周流, 結當順氣為先” , 所以, 其臨床治療以疏肝解郁、 理 氣暢中為主, 臨床常用的代表方柴胡疏肝散。 柴胡疏 肝散最早出自 《醫學統旨》 , 由疏肝解郁之祖方—— 四逆散化裁而來, 原方用于治療“至脅肋疼痛, 寒 熱往來” 。 該方具有疏肝行氣、 活血止痛之功效, 主 治由肝郁氣滯引起的一系列精神癥狀和胃腸道癥 狀等 [6] 。

綜上可知, 各種疾病的肝郁脾虛證其共同的病 因病機皆為: 情志不遂, 郁怒傷肝, 肝失條達而橫乘 脾土, 或者飲食勞倦傷脾, 脾失健運, 反侮肝木, 肝 失疏泄。 所以, 臨床不同疾病肝郁脾虛證的表現主 要以肝郁癥狀+脾虛癥狀+各自的特征癥狀。 因此, 關 于不同疾病肝郁脾虛證的治療, 其總的治療原則為 疏肝解郁, 理氣健脾, 且臨床常用的藥物有柴胡、 芍 藥、 白術、 茯苓、 甘草等。

隨著社會進步, 生活節奏加快, 工作壓力加大, 社會競爭激烈, 起居調攝失宜, 使人們心理負荷加 重, 情志抑郁, 刺激過于持久, 超過機體調節能力, 則郁怒傷肝, 肝失條達而橫乘脾土而使肝郁脾虛證 表現成為臨床普遍現象。 因此, 對于肝郁脾虛證的 研究不應只停于理論, 應從更深層次來挖掘此證的 證候生物學內涵, 使肝郁脾虛證的臨床診斷和治療 得到突破性的發展。

來源:中華中醫藥雜志 作者:劉燕 丁秀芳 嚴志祎 劉玥蕓 陳家旭 鄒小娟 丁鳳敏 余濤

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