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失眠

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浙江十一选五在线预测:淺析陽虛失眠的病因病機與治療思路

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2018-03-13
失眠是臨床常見病證之一,通常指患者對睡眠 時間和 ( 或) 質量不滿足并影響日間社會功能的 一種主觀體驗 [1 ] 。在中醫學中失眠又稱為 “不 寐” ,其病機除了陽盛陰衰,還有陽虛陰盛,且目 前陽虛失眠已逐漸得到學術界重視。陽虛失眠的病 機多認為是陽虛陰盛,致虛陽浮越,或言心、脾、 腎三臟陽虛,致心腎不交 [2 ] ,但目前對于陽虛失 眠的發生機制以及臨床證治尚未形成較為系統的認 識。本文基于陽氣在睡眠中的作用,對陽虛失眠的 機制及證治特點進行理論探討,以期對完善失眠的 病機理論有所裨益。

1 陽氣與睡眠的關系

《素問·生氣通天論》曰 : “陽氣者,若天與 日,失其所則折壽而不彰。 ”用取類比象的方法將 人體的陽氣比作自然界的太陽,認為人的生命活動 依賴陽氣的溫養,強調了陽氣在人體中不可或缺的 地位。

睡眠是一種獨立于自然界的晝夜交替而自我維 持的節律性過程,作為最基本的生命活動之一,自 然與陽氣息息相關 ?!讀槭?middot;口問》曰 : “陽氣盡, 陰氣盛,則目瞑; 陰氣盡而陽氣盛,則寤矣。 ”人 的寤寐即正常睡眠- 覺醒過程是陰陽之氣自然而有 規律轉化的結果。若此陰陽轉化的過程出現異常, 導致陽不入陰、陰陽失調,就會發生不寐。此外, 《黃帝內經》還從衛氣運行出入的角度探討睡眠- 覺 醒規律,實則進一步闡述了陽氣在睡眠中的重要地 位。衛氣運行睡眠理論認為,人與天地之氣相應, 日間天地與人體均陽氣旺盛,衛氣行于外,人寤覺 而勞作活動; 晚間陽氣虛微,陰氣偏盛,衛氣從體 表入里,循行于陰分和五臟,到了夜半之時,陰陽 之氣相會,人倦極而寐 ?!讀槭?middot;大惑論》曰: “夫衛氣者,晝日常行于陽,夜行于陰,故陽氣盡 則臥,陰氣盡則寤” ,明確提出了衛氣不得正常入 于陰分,即陽不入于陰是導致失眠的本質。

2 陽虛失眠的病因病機

《千金翼方》曰 : “人年五十以上,陽氣日衰, 損與日至。 ”年老陽氣虧虛,氣血匱乏,營衛運行 失常,經絡滯澀,故發為失眠。除了生理上的年齡 因素外,造成陽虛的其他原因還有很多,主要有先 天稟賦不足; 不善攝身,包括貪涼飲冷、久居寒冷 潮濕之處、煩勞、熬夜、縱欲; 久病的消耗; 疾病 的失治誤治,如抗生素的不合理運用及寒涼類中藥 等。這些因素均可導致陽氣受損,漸成陽虛之證, 陽不入陰,陰陽失調,失眠由此而生。

關于陽虛失眠的確切論述最早見于 《傷寒 論》 ,即 “不得眠 ”“不得臥” ,并闡述了因各種失 治誤治如過汗、誤下等導致人體陽氣虧虛,進而陽 不入陰引發失眠的機理 ?!渡撕?middot;辨太陽病脈證 并治》中大青龍湯證,主治太陽中風,服藥宜取 微汗散邪,若汗出過多,則會導致亡陽,遂轉為虛 證,出現惡風、煩躁不得眠等。此乃太陽病發汗太 過而致陽氣損傷,虛陽上擾而致煩躁不得眠之證。 此外 《傷寒論》中還記載 : “脈濡而弱,……厥而 且寒,陽微發汗,燥不得眠。 ”此條同樣論述因汗 出過多亡陽,虛陽浮越于外,躁擾心神不得眠之 證 ?!渡撕邸酚盅?: “下之后,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脈沉 微,身無大熱者,干姜附子湯主之。 ”下法本就能 損傷陽氣,下法后復用汗法,導致人體陽氣更虛, 陽氣亡失,陽不入陰,虛陽外越而煩躁不眠,治以 干姜附子湯破陰回陽,陽回則陰霾自消,煩躁不眠 自除 。

《傷寒論》中對于陽虛失眠的闡述為后世醫家 辨治失眠奠定了堅實的基礎。明代戴元禮在 《證 治要訣》中明確提出 ,“不寐有二種,有病后虛弱 及年高人陽衰不寐” ,指出老年人素體陽氣不足, 陽不交于陰,故發為失眠。清代葉天士 《醫效秘 傳·不得眠》言 : “心藏神,大汗后則陽氣虛,故 不眠” ,認為汗為心之液,大汗出則心陽隨汗液外 泄,導致神不得藏,進而失眠。此外,清代醫家鄭 欽安尤其重視陽氣在失眠發病中的作用 ,《醫法圓 通》曰 : “不臥一證,因內傷而致者,由素秉陽 衰,有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣 即不得下降,故不臥” [3 ] 。 心為 “君主之官” 。心主血脈、心藏神,心陽 不足,失于溫煦鼓動,導致血行瘀滯,神明失養, 精神萎頓,神識恍惚,睡眠難安。腎為先天之本, “五臟之陽氣,非此不能發” 。腎陽虛衰,不能推 動心火下降以交腎,形成但欲寐卻不能寐的特殊失 眠狀態。此外,衛氣入陰需經由足少陰腎經及蹺 脈,腎陽不足,陰寒內生,衛氣與體內陰寒相拒, 不得經由足少陰腎經進入五臟,同樣也會出現 “目不瞑” [4 ] 。 《黃帝內經》曰 : “胃不和則臥不 安” ,脾胃陽氣不足,氣血生化乏源,不能濡養心 神,故臥不安。同時脾陽不足,運化水液失職,痰 濕內生,蒙蔽心神,均可導致失眠。肝體陰而用 陽,秦伯未云 : “正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發 和條暢的一種能力,故稱作 ‘用’ ,病則氣逆陽 亢,即一般所謂 ‘肝氣、肝陽’證,或表現為懈 怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等,便是肝 氣虛和肝陽虛的證候” [5 ] 。肝中內寄相火,肝陽虛 無力升發疏泄,相火亦不得敷布,則郁而化熱。因 此,肝陽虛證的基本病機特點是陰寒內盛、寒熱錯 雜 [6 ] 。此外 ,《中藏經》提出 , “膽熱多睡,膽冷 則無眠” 。膽主決斷,膽冷失溫則表現為憂思驚 恐、夜寐不安。肺陽不足,宣發功能失常,則衛陽 虧虛; 肺失肅降,肺氣上逆,則咳嗽、氣喘、咯 痰,均可影響睡眠。 基于以上分析,與陽虛失眠關系最為密切的臟 腑為心、脾、腎三臟,因此導致陽虛失眠的主要病 機為心、脾、腎三臟陽虛 [7 ] ,可以一臟陽虛,也 可多臟陽虛。但臨床上肝陽虛證、膽氣虛證、肺陽 不足證亦不少見。總之,陽虛失眠的病機可概括為 三個方面: 一是陽氣虧虛,虛陽無力,不能入于 陰,使陽不交陰; 二是虛陽不能潛斂,則浮越于 上,擾亂心神; 三是陽氣不足,陰邪趁機而入,聚 于體內,格陽于外,三者共同作用,則無法正常睡 眠 [8 ] 。

3 陽虛失眠的治療思路

3. 1 古代醫家經驗

《靈樞·邪客》曰 : “治之奈何? 伯高曰: 補 其不足,瀉其有余,調其虛實,以通其道而去其 邪。 ”陽虛失眠當以溫補陽氣、潛陽入陰為治療大 法。歷代醫家運用溫陽法治療陽虛失眠的論述較 多。如 《傷寒論》第 112 條 : “傷寒脈浮,醫以火 迫劫之,亡陽,必驚狂、臥起不安者,桂枝去芍藥 加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之” ,此條闡述過汗亡 陽,神氣浮越于外,兼內生水飲痰濁,乘虛上擾神 明,治以溫通心陽、鎮驚安神,兼祛痰濁。葉天士 在 《臨證指南醫案·不寐》中記載了金匱腎氣丸 配合半夏秫米湯治療下元虛損兼有痰濕內擾導致的 失眠,認為 “凡中年以后,男子下元先損,早上 宜用八味丸,暇時用半夏秫米湯” [9 ] 。鄭欽安在 《醫法圓通》中提到 , “不臥一證,……因吐瀉而 致者,由其吐瀉傷及中宮之陽,中宮陽衰,不能運 津液而交通上下。法宜溫中,如吳茱萸湯、理中湯 之類” [3 ] 。并由此創制了潛陽丹治療陽虛失眠,藥 物組成為 “西砂仁一兩 ( 姜汁炒) 、附子八錢、龜 板二錢、甘草五錢” ,主治 “頭面忽浮腫、色清 白,身重欲寐,一閉目覺身飄揚無依” ,并自解 曰 : “此際一點真陽,為群陰阻塞,不能歸根,若 欲歸根,必須蕩盡群英,乾剛復振” [10 ] 。縱攬全 方,以補腎助陽,納氣歸腎,引火歸元為大法。由 此可見,古代醫家論治陽虛失眠多從溫補心、脾、 腎陽入手。

3. 2 近現代醫家經驗

近代醫家祝味菊在繼承前人理論和經驗的基礎 上創立了溫潛法,運用生龍骨、生牡蠣、靈磁石配 合炮附子溫陽潛鎮治療失眠,認為 “附子加磁石, 興奮加鎮靜,具強壯之功,能抑制虛性興奮,治神 經衰弱之失眠有良效” [11 ] 。臨床上應用桂枝、附 子、干姜、淫羊藿等溫補陽氣,龍骨、牡蠣、磁 石、龜甲等潛納鎮攝,使虛陽得補、浮陽歸元,陽氣健旺,鎮守固密,陰平陽秘,心安神寧,自能入 眠。章次公論及失眠時強調,失眠患者單純應用養 陰、安神、鎮靜藥物效果不佳時,適當加入桂枝、 附子一類溫陽藥,每可奏效 [12 ] 。楊志敏在祝味菊 先生溫潛之法的啟發下,在溫陽的方法上尋求新的 突破,綜合古今各家理論,運用扶陽抑陰、運轉樞 機、引導氣機升降之法治療本病,方從四逆湯合桂 枝甘草龍骨牡蠣湯加減,獲效良多 [13 ] 。王長松臨 床上治療虛寒型失眠時,常重用桂枝、附子補元 陽、振中陽,佐以龍骨、牡蠣等重鎮安神之品,與 祝味菊先生應用溫攝法治療失眠有異曲同工之 妙 [14 ] 。王平 [15 ] 認為,老年陽虛不寐主要責于元陽 虧損,治療上以補陽護陽為主,常選用桂枝、肉 桂、附子、干姜、仙茅、淫羊藿之品振奮元陽,元 氣可以化生元陽,因此常配以黃芪、黨參、白術等 培補元氣,再輔以化痰、安神之品,臨床療效顯 著 [16 ] 。曾升平提出,陽虛失眠病在脾腎陽虛,故 治療當以升陽益氣、溫補脾腎為主,即取 “勞者 溫之”之意,處方多由具有恢復脾腎功能、疏理 氣血津精等功用的藥物組成 [17 ] 。綜上所述,近現 代醫家治療陽虛失眠,多在古代醫家溫陽法的基礎 上,或輔以重鎮潛陽之品以鎮攝浮陽,或酌加益 氣、安神、化痰、調氣等藥物,共奏溫陽調神定志 之效。

3. 3 臨床研究

目前臨床上對于陽虛失眠的治療基本繼承了古 代及現代名家經驗,在溫陽安神治療大法的基礎 上,或運用古方加減,或自擬方藥,均取得較滿意 的臨床療效。如孫紀峰等 [18 ] 根據 《黃帝內經》中 提到的 “陽虛生內寒”理論,認為陽虛陰盛,格 拒陽氣,導致陽不入陰是陽虛失眠的基本病機。在 此理論指導下自擬溫陽安神湯方 ( 炮附片 15 ~ 30g,干姜10 ~20g,生龍骨 30g,生牡蠣 30g,紫 石英30g,磁石30g,茯神 15 ~30g,酸棗仁 15g ~ 20g) ,以此為基礎方隨癥加減,并配合吳茱萸穴 位貼敷內外合治,達到溫陽安神之效。張祥麟 等 [19 ] 臨床對不寐屬陽虛證者以真武湯加味治療, 療效十分顯著,個別失眠較甚者治療之初適當配合 安定或谷維素,服用 3 ~ 5 劑湯藥后即停用西藥。 真武湯本為 《傷寒論》少陰病陽虛水泛的主方, 陽虛失眠的病機主要是腎陽虛衰、虛陽上擾,故在 本方的基礎上加用龍骨、牡蠣重鎮潛陽安神及酸棗 仁寧心安神,為異病同治的典范,諸藥合用,共奏 溫補脾腎之陽氣、交通心腎、安神鎮靜之功。賈 波 [20 ] 以祝味菊溫潛法理論為指導,并結合臨床實 踐,以自擬方 ( 炮附片 10g,肉桂 6g,淫羊藿 12g,磁石 20g,龍齒 30g,珍珠母 30g,五味子 10g,石菖蒲 10g,遠志 15g,炙甘草 6g) 治療腎 陽虛型失眠,并與睡前口服安定的患者進行對照觀 察,結果表明,治療后兩組患者匹茲堡睡眠質量指 數和中醫證候積分均較治療前明顯降低,治療組的 治療效果明顯優于對照組,且無安定的依賴性及耐 藥性等不良反應。周天梅等 [21 ] 認為,老年人腎陽 漸衰,下焦陰盛,虛陽上浮,易發生頑固性失眠, 結合 《黃帝內經》中 “治病求本,本于陰陽”理 論,治療上從陰陽平衡入手,以扶陽補腎、引火歸 元為治療大法,選用扶陽名方潛陽丹加減治療,獲 得滿意臨床效果。此外,黃春華等 [2 ] 收集整理從 陽虛論治失眠的文獻,通過綜合評析發現,半數以 上研究者運用溫陽安神法,包括溫陽潛鎮安神和溫 陽寧心安神兩方面,其次是溫陽補益和溫陽劫陰 法,而溫陽祛濕 ( 痰) 、溫陽解表、溫陽理血相對 少用,上述治法正符合陽虛型失眠病因病機。由此 可見,溫陽安神法是陽虛型失眠的正治之法,但是 陽氣虛衰,推動血行、溫煦血脈、運化水液功能失 職,瘀血、痰濕、水飲容易由此而生,因而溫陽安 神的同時,需要結合臨床實際情況,佐以活血化 瘀、健脾祛痰化濕之品,以求取得更好的臨床療效。

4 小結

目前陽虛失眠已有低齡化趨勢。隨著物質生活 的極大豐富,越來越多的人 “崇飾其末,忽棄其 本,華其外,而悴其內” ,尤其是年輕人生活作息 不規律,浮躁、飲冷、運動過少、房勞過度等,漸 漸損傷陽氣,導致不寐,故我們也應考慮到年輕患 者陽虛失眠的可能。臨床實踐中,溫陽藥應從低劑 量開始,再逐漸加至適宜量,不可過于溫燥 [22 ] 。 總之,臨證時應仔細分析,審證求因,辨證論治, 以提高療效。

來源:中醫雜志 作者:楊帆 劉國華 祖娜 楊榮祿 楊承芝

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