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360浙江十一选五走势图表:楊洪濤益腎祛瘀法治療腹膜透析超濾衰竭經驗

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2018-03-20
腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)作為終末期腎功 能衰竭(end - stage renal failure, ESRF)的重要替代治 療手段, 具有蓄積毒素清除效率較高, 心血管穩定性 強, 操作技術簡便等優點, 極大地延長 ESRF 病患生存 時間、 改善其生存質量。然而, 隨著維持性腹膜透析的 廣泛開展, 其常見并發癥發病率亦逐漸增多, 半數以上 維持性腹膜透析患者因出現腹膜超濾衰竭(ultrafiltra- tion failure, UFF), 最終退出治療 [1 ] , 其中6 年以上維持 性腹膜透析患者 UFF 發生率則高達 36% [2 ] 。 盡管現代醫學對腹膜透析超濾衰竭開展了大量臨 床與基礎研究, 其發病機制闡釋逐步得以揭示, 但臨床 治療卻未有顯著突破。探尋維持性腹膜透析超濾衰竭 并發癥的有效防治方案已成為腹膜透析領域亟待解決 的重要臨床問題。近年來, 隨著中醫藥逐步介入抗腹 膜纖維化治療中, 作為一種有別于傳統西醫常規治療 方案的治療模式, 其臨床療效確切, 衛生經濟學價值 高, 顯示出良好的臨床應用優勢與前景。因此, 中醫藥 防治可能成為腹膜透析相關并發癥診療方案制定的重 要組成部分, 亦為相關領域研究的開展提供了廣闊的 研究空間。

楊洪濤教授, 博士研究生導師, 國家中管局中醫藥 重點學科/專科中醫腎病學負責人, 中華中醫藥學會腎 病分會副主任委員兼秘書長, 中國中西醫結合學會腎 病專業委員會副主任委員, 世界中醫藥學會聯合會腎 臟病專業委員會副會長, 全國優秀中醫臨床人才。天 津市名中醫。近年來主持和作為課題主要成員承???研課題近 20 項, 主持國家自然基金課題 4 項, 國家中醫藥管理局中醫藥行業專項課題 1 項;獲得中國中西 醫結合學會科學技術二等獎 1 項、 三等獎 1 項, 中國中 西醫結合學會腎臟疾病專業委員會特殊貢獻獎 1 項, 中華中醫藥學會科學技術二等獎 1 項、 三等獎 3 項及 其他獎項若干。長期致力于以慢性腎臟疾病及其替代 治療相關中醫臨床診療與基礎研究工作, 對維持性腹 膜透析并發癥的中醫藥防治頗有心得, 并逐步形成 “益腎祛瘀法防治腹膜透析超濾衰竭” 的學術思想, 為 中醫腎病學在腎臟替代治療領域學術地位的進一步鞏 固與提高提供了新的診療思路。筆者作為楊洪濤教授 的博士研究生, 在 “益腎祛瘀法” 的臨床應用與基礎研 究過程中頗受啟發, 現將自身學習感悟報告如下, 以饗 同道。

1 發散思維拓展病機闡釋

一般而言, 對于腹膜透析相關腹膜纖維化的防治, 多基于固有細胞轉分化或基質成分過度積聚等腹膜纖 維化相關角度制定相應中西醫治療方案。楊洪濤教授 在上述科研與臨床實踐的基礎上, 關注現代醫學進展, 重視在新的醫學研究進展中尋找中醫腎病學與現代腎 臟病學相銜接、 整合的“橋梁” , 并據此進一步拓展中 醫腎病學對腹膜透析超濾衰竭相關病機的闡釋, 強調 腹膜組織是具有連續結構的“獨立性” 器官, 而非分 散、 不完整的組織結構 [3 ] , 在腹膜病變的中醫藥防治進 程中重視整體觀念, 以微血管病變等特征性病理改變 為切入點, 基于“異病同治” 的中醫基本理論觀點, 將 既往慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)的腎絡 病變防治理念引入腹膜透析超濾衰竭的中醫藥防治過 程中, 取得良好臨床效果。

1. 1 重視腹膜血管異常生成對超濾衰竭的影響 結 合新近基礎醫學研究成果, 楊洪濤教授高度重視腹膜 血管的異常生成對維持性腹膜透析超濾衰竭的影響, 認為溶質高轉運對維持性腹膜透析超濾衰竭的發生具 有重要意義, 而腹膜血管過度生成則是溶質異常高轉 運的主要原因。由于腹膜自身有效透析面積有限, 溶 質高轉運的發生只能依靠毛細血管數目增加, 進而拓 展毛細血管透析表面積而實現。新生血管雖然提高了 蓄積毒素的清除, 但不斷過量增加的新生血管亦加速 腹膜血管化進程, 顯著提高腹膜通透性, 嚴重破壞腹膜 液體消除能力, 最終導致腹膜超濾衰竭的發生。腹膜 透析的臨床過程中, 尿毒癥自身病變誘發 [4 ] 、 常規腹膜 透析液刺激、 炎癥介質表達促進 [5 ] 等多種因素導致和 或加速腹膜血管的異常生成。

1. 2 整合腹膜透析超濾衰竭的中醫病機闡釋 楊洪 濤教授基于上述現代醫學研究進展, 指出“針對腹膜 血管病變防治, 延緩腹膜透析超濾衰竭” 成為今后腹 膜透析超濾衰竭領域中醫藥介入的熱點問題, 并據此 進一步拓展腹膜透析超濾衰竭的中醫病機闡釋。腎者 藏精, 寓元陰元陽, 司蒸騰氣化, 為臟腑陰陽之本。同 時, 腎臟主水, 為利水排毒之所。故而腎臟能否正常發 揮其生理功能對于機體生命活動的正常運轉具有重要 影響。同時, 腎之專司有度依賴于腎絡暢通, 氣血充 盈。病理狀態下, 腎中血絡易見瘀滯, 氣血失暢, 腎中 氣血虛損, 脈絡失養, 通利不暢, 水液失布。病久則氣 郁為滯, 血停為瘀, 津凝為飲, 液聚為痰, 濁積為毒, 終 成氣滯血瘀, 痰飲濁毒互結, 結積癥瘕于腎絡, 以致腎 失所養, 虧虛衰憊, 終致腎臟衰竭的發生。延至終末, 盡管腹膜透析作為腎臟替代治療手段介入, 一定程度 上發揮了驅毒、 水實邪外出之效, 但從整體觀念出發, 腹膜透析患者之中醫病機不僅承襲前期病變之腎絡瘀 滯, 濁毒化生, 甚至進一步加重。一者, 脾腎衰憊, 腎絡 瘀滯, 水液輸布失能, 以致“血不利則為水” ;二者, 腹 膜血脈與腎絡者似, 同為 “孫絡” 密布, 病程遷延日久, 毒損、 血瘀、 痰凝、 水溢等為患腎絡之病變因素亦延及 腹中, 以致腹中孫絡變生無序, 滲灌失司, 統攝不利, 復 為癥瘕盤踞。

2 確立針對治法遣方用藥

針對腹膜透析超濾衰竭患者的中醫病機特點, 楊 洪濤教授強調在該階段“益腎祛瘀法” 的運用。同時 強調對具有發生腹膜纖維化、 超濾衰竭傾向的維持性 腹膜透析患者, 立足于益腎祛瘀法用藥亦應慎重精當。 補虛者, 偏甘溫, 有助熱化燥之嫌;偏滋膩, 則有生濕戀 邪之弊。補余而疏不利, 則可阻遏氣機。攻邪者, 則多 苦寒, 用之不當, 圖損正氣。因此, 楊洪濤教授勤求典 籍, 總結臨床, 準確把握治療時間窗, 在祛邪不傷正, 扶 正不助邪的組方原則指導下, 不斷組合優化具療效優 勢之中藥組合, 并形成了以扶腎顆粒及其加減方為代 表的 “益腎祛瘀法” 系列中藥復方, 臨床療效確切。其 中 , “益腎祛瘀法” 主方扶腎顆粒藥用黃芪 15 g, 當歸 10 g, 淫羊藿15 g, 陳皮10 g, 半夏15 g, 丹參30 g, 制大 黃 10 g, 鬼箭羽 30 g。以黃芪、 當歸、 淫羊藿益腎補脾; 丹參、 鬼箭羽活血祛瘀;陳皮、 半夏、 制大黃祛濕泄濁, 諸藥協同, 疏導調節, 益腎健脾, 調暢氣血, 祛瘀消癥。

根據患者不同兼加病機特點, 楊洪濤教授基于 “益腎祛瘀法” 學說, 在扶腎顆粒主方基礎上加減化 裁, 逐步形成扶腎顆粒系列中藥復方, 以期微觀治療延 緩維持性腹膜透析超濾衰竭針對性強, 宏觀治療則可 有效改善患者生活質量, 提高其依從性, 延緩病變的發 生與進展。如嘔惡甚, 胃氣上逆者, 常于扶腎顆?;?方中去丹參、 熟大黃, 酌加健脾和中, 利濕降濁之品, 如 旋覆花, 代赭石, 黃連等;腹脹便秘, 腑氣不通者, 常于 扶腎顆?;》街懈氖齏蠡莆蠡?, 酌加火麻仁、 香 附、 柴胡、 川芎等以行氣通腑, 潤腸消積;納呆厭食, 脾 虛濕阻者, 則多于扶腎顆?;〖詠股介?、 生薏苡仁、 焦麥芽、 六神曲等益氣健脾, 消導利濕;脾腎陽衰, 五更 腎瀉者, 則多溫腎澀腸, 扶腎顆?;∪ナ齏蠡?, 酌加 肉桂、 五味子、 炮附子、 生龍骨等。此外, 伴隨焦慮抑 郁, 情志不舒者尚可酌加石首蒲、 遠志、 膽南星、 焦桅 子、 淡豆豉以安神定志等;水凌心肺者, 酌加車前子、 大 腹皮、 桑白皮等以瀉肺利水;心陽不振者, 酌加桂枝、 生 牡蠣、 蒲黃等溫振心陽, 化瘀通痹 [6 ] 。

綜上所述, 楊洪濤教授針對維持性腹膜透析超濾 衰竭進程, 強調腹膜血管異常新生在腹膜超濾衰竭病 變中的重要作用, 結合中醫腎病學辨證論治, 分析相關 證候規律, 提出“益腎祛瘀法” 預防、 延緩維持性腹膜 透析超濾衰竭, 把握中醫雙向調節優勢, 既強調祛邪安 臟, 亦不失合理補虛, 創扶腎顆粒系列中藥復方, 臨床療效確切, 其中醫治法用藥頗具特色, 對中醫腎病學在 維持性腹膜透析并發癥防治領域的應用提供了新的思 路與研究空間。

來源:上海中醫藥雜志 作者:張琳 楊洪濤

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