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腎炎

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浙江十一选五开奖查询:淺議腎玄府理論及辛味風藥在腎病中的運用

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2018-03-11
“玄府”出自 《素問·水熱穴論》 ,曰 “所謂 玄府者,汗空也” 。古漢語中 “空”通 “孔” ,故 玄府即指汗孔,此謂狹義玄府。而廣義玄府的概念 則由后世金元四大家之首的劉完素加以拓展及延 伸。劉完素在 《素問玄機原病式》中開創 “玄府 氣液理論” ,曰 “然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔 竅也,一名氣門,謂泄氣之門也。一名腠理者,謂 氣液出行之腠道紋理也; 一名鬼神門者,謂幽冥之 門也; 一名玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物 不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪 牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道 路門戶也” ??杉翁⑿?,無處不在,可以 開闔,乃氣道出入之場所,氣液流通之通道,神機 運轉之門戶,玄府可以認為是古人在藏象理論基礎 上對微觀領域的一個探索。

1 對腎玄府的現代認識

近年有學者基于玄府理論提出心之玄府 [1 ] 、 肝之玄府 [2 ] 。那么腎之玄府的含義是什么呢? 現 代醫學認為,腎臟的代謝產物通過腎小球濾過屏障 完成,腎小球濾過屏障分為腎小球毛細血管的有孔 內皮細胞、腎小球基底膜及足細胞的裂孔隔膜。腎 小球濾過屏障包括選擇一定大小分子通過的分子屏 障和自身帶負電荷的電荷屏障,以起到有效阻止血 漿中白蛋白及更大分子量物質進入尿液的作用。腎 小球濾過屏障肉眼不可見,需通過電子顯微鏡才能 看清,它遍布每個腎小球中的毛細血管袢,如同氣 血津液流通的門戶,有開有闔,開闔有度,當體內 津血流通經過腎小球濾過屏障時,可起到固攝腎 精、排泄糟粕的作用 [3 ] 。因此,我們認為可以將 腎小球濾過屏障類比腎玄府,兩者從結構到功能均 有相似相通之處。

2 腎玄府病變的表現形式

玄府有開有闔,開闔有度,以通為貴,以閉為 患 ?!端匚?middot;六微旨大論》曰 : “有所閉塞者,不能 為用也。目無所見,耳無所聞,鼻不聞臭,舌不知 味,筋痿骨痹,齒腐,毛發墮落,皮膚不仁,腸不 能滲泄。 ”劉完素認為,以上均因 “玄府閉密而致, 氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也” 。若玄 府開泄通利過度,則會出現正氣耗散、精微外泄、 津液外滲。于腎而言,腎為先天之本,藏精,主 水、主納氣,腎玄府連接腎絡,為 “氣液出行之 腠道紋理” ,腎通過調節腎玄府的開闔,控制全身 津液的輸布轉化,以達到 “氣液宣通” 。腎玄府病 機也可分為腎玄府閉塞或開泄過度,而閉塞又包括 短期的玄府郁閉及疾病后期導致的玄府萎閉。

2. 1 玄府郁閉

風夾熱/毒/濕邪侵襲人體,肺失宣降,上焦 閉,下焦脹,水道不利,風水相搏。疾病初起,腎 氣尚實,邪正相交,腎之玄府郁閉,水液不能布 散,則水濕泛濫,小便不利; 熱犯下焦,則致尿 血。張仲景 《金匱要略·水氣病脈證并治》曰: “寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大,有熱,名 曰風水,視人之目窠上微擁,如蠶新臥起伏,其頸 脈動,時時咳,按其手足上陷而不起者,風水” ; “風水,其脈自浮,外證骨節疼痛,惡風,皮水,其脈亦浮,外證胕腫,按之沒指,不惡風,其腹如 鼓,不渴,當發其汗” 。急性腎炎綜合征是指急性 起病,以血尿、蛋白尿、高血壓,造成 “球管失 衡” ,導致水鈉潴留產生水腫為主要表現的一組疾 病。張仲景所言 “風水 ”“皮水”與急性腎炎綜合 征這兩者從臨床特點看頗有相似之處。急性腎炎綜 合征包括急性腎炎、急進性腎炎等,從微觀而言, 腎病理表現為彌漫性內皮細胞及系膜細胞增生,伴 細胞浸潤、免疫復合物沉積,毛細血管袢肥大充滿 腎小囊,毛細血管腔阻塞; 或腎小囊內新月體形 成,壓迫腎小球; 或毛細血管袢纖維素樣壞死等。 這些均可用腎之玄府郁閉,氣液失宣,水濕停聚, 邪迫腎絡,血液妄行,血不行經解釋。若邪氣祛 除,玄府得以宣通,氣液流通順暢,則疾病向愈; 若腎玄府持續郁閉,則氣液運行障礙,水濕停聚, 腎絡瘀痹,最終會造成玄府損傷衰竭萎閉。

2. 2 玄府開泄過度

《素問·水熱穴論》曰 : “勇而勞甚則腎汗出, 腎汗出逢于風,內不得入于臟腑,外不得越于皮 膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫……” ; 《素 問·風論》言 : “腎風之狀,多汗惡風,面痝然浮 腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在頤 上,其色黑 ” ; 《素問·評熱病論》曰 : “有病腎風 者,面胕痝然壅,害于言” 。其中所言之腎風,可 聯系到慢性腎小球腎炎綜合征甚者則考慮腎病綜合 征。腎風病機具有 “開泄、善行、數變”和 “凝 滯、纏綿、難愈”的特性,風濕之邪相合內擾于 腎,腎失封藏,腎玄府精關不固,血中精微下泄, 精血化水而水腫,風入少陰則尿血。腎風患者不一 定都可觀察到有明顯水腫和肉眼血尿,一些患者僅 表現為尿中泡沫增多 [2 ] 。通過現代檢測手段可明 確,這些丟失的精微物質即尿蛋白和/或尿紅細胞 排出增多,而腎固有細胞增殖,炎細胞浸潤,免疫 復合物形成,新月體形成,是風濕內擾的微觀病理 表現。腎小球濾過膜機械及電荷屏障被破壞,足突 消失,足細胞脫落凋亡,基底膜裸露,從而產生大 量蛋白尿,均可理解為風濕內擾,腎失封藏,腎玄 府開泄過度,下元不固,精微下泄所致。一般來 說,腎病理損害輕,24h 尿蛋白定量小于 1g,癥 狀不明顯,病情穩定者,以虛證可能性大,反之則 多為虛實夾雜 [4 ] 。風濕內擾于腎,疾病遷延難愈, 最后導致腎內廣泛微癥積形成,玄府通利功能喪 失,腎玄府萎閉。

2. 3 玄府萎閉

到腎病后期,腎氣陰 ( 血) 虧虛,痰瘀互結, 腎絡瘀閉,癥積形成,敗壞形體,玄府損傷,水不 涵木,肝風內動,玄府衰竭萎閉,陰損及陽,氣機 逆亂,濁毒內留,少尿無尿而成關格,變證蜂起, 累及他臟 ,“是亦關格之證也,有死而已 ”( 《景岳 全書》 ) 。玄府萎閉,從西醫角度看,即是腎臟萎 縮,腎小球結構破壞,呈球性硬化,相應腎小管萎 縮腎間質纖維化,腎動脈硬化管腔狹窄,最終因尿 毒癥導致危及生命的并發癥,需要通過透析或腎移 植完成腎臟替代治療以延續生命。

3 辛味風藥在治療腎玄府病變中的運用

針對腎臟玄府病機特點,其總的治療原則是恢 復腎玄府正常的開闔功能。若腎玄府開闔有度,則 津血得以輸布,腎絡得以灌滲。劉完素主張 “開發 郁結,宣通氣液” ,提出辛通玄府,十分注重辛味藥 的運用。

辛乃中藥五味之一,辛能散、能行、能潤、能 通、能化、能升,辛味藥主要分布于解表藥、行氣 藥、活血藥、芳香化濕藥、祛風濕藥、開竅藥、溫 里藥中。辛味藥物繁多復雜,在臨床治療腎玄府疾 患中,能夠起到提要鉤玄的當屬辛味中的 “風 藥” 。李東垣 《脾胃論》曰 : “味薄風藥,升發以 伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣” ,可謂對風藥的 最早命名。風藥具有升、散、透、竄、燥、動等多 種特性,廣義 “風藥”泛指一切味辛性輕、治療 風病的藥物。臨證治療腎病時配伍辛味風藥,往往 會起到意想不到的功效,其功用歸納起來包涵以下 幾點。

3. 1 解表祛邪,開發郁結

對于治療因外邪導致腎玄府暫時郁閉,表現為 腎炎性水腫的患者時,因其水的病位在 “肺”不 在 “腎” ,肺失宣降,而水道受阻,應 “開鬼門” , “腰以上腫當發汗乃愈” ,治宜解表通玄,佐以利 水消腫。臨床常用張仲景的麻黃連翹赤小豆湯、防 己黃芪湯、越婢湯、越婢加術湯等治療。這些組方 的共同特點是運用了辛味風藥以解表祛風,如麻 黃、桂枝、荊芥、防風、羌活等,或根據辨證用牛 蒡子、薄荷、柴胡等寒藥疏風,同時配合淡利之 品,使汗氣得發,玄府宣通,則提壺揭蓋,水道通 調,水腫自消。正所謂 “開腠理,致津液,通氣 也” 。

3. 2 祛風勝濕,以通為補

風濕是慢性腎臟病病情波動、遷延難愈、加快 進展的重要因素。風濕二邪合而擾腎,玄府受損, 開泄過度,腎失封藏,導致蛋白質、紅細胞等精微 物質從尿中外泄,腎失主水的功能,出現水腫少 尿。因玄府受損,精微外泄,必然存在虛證,但臨 床觀察到,24h 蛋白尿定量大于 1g 的患者單純運 用補虛治療往往效果欠佳,這是因為病情活動時, 往往存在風濕之邪,表現為虛實夾雜,故需采用風 藥祛除邪實,以助玄府功能恢復,達到陰平陽秘狀 態。此外,見濕不能只知祛濕,因為風濕之邪相合 為惡,自然也需加用風藥祛風勝濕 。“濕傷肉,風 勝濕 ” ( 《素問·陰陽應象大論》 ) ; “寒濕之勝, 當助風以平之 ” ,“諸風藥皆能勝濕”( 李東垣 《脾 胃論 》 ) ; “以苦辛寒治濕熱,以苦辛溫治寒濕,更 以淡滲佐之,或加風藥” ( 葉天士 《臨證指南醫 案》 ) 。治療水腫,加用祛風勝濕的風藥比單純運 用治濕藥物更為有效。臨床常用祛風濕藥物有雷公 藤、昆明山海棠、青風藤、海風藤、絡石藤、火把 花根、漢防己、穿山龍、徐長卿、豨薟草、鬼箭 羽、雷公藤等。現代藥理研究證實,雷公藤具有抑 制細胞免疫、體液免疫及炎癥因子,改善腎小球電 荷屏障,抑制免疫復合物沉積及系膜細胞增生,保 護足細胞等作用,從而減少蛋白尿,?;ど齬?能 [5 -6 ] 。

3. 3 清輕升陽,增效補益

風藥對補益類藥物有增效作用,故辛味風藥又 被稱之為 “補益增效劑” 。一些祛風濕藥本身就帶 有補益肝腎、強壯筋骨的作用,如桑寄生、狗脊、 淫羊藿、雪蓮花等。而另一些風藥雖本身無補益作 用,但通過風藥宣散走竄的特性,配伍補益藥物, 可以起到開發玄府、增強補益的效果??略喜? “補中之劑,得發表之品而中自安; 益氣之劑,賴 清氣之品而氣益倍。 ”李東垣云 : “參、術補脾, 非防風、白芷以引導之,則補藥之力不能到。 ”單 用純補益藥物,不加流動之品,難免有呆補壅滯之 弊端。若加用防風、桂枝、柴胡、升麻、羌活、生 姜等味薄風藥,則可起到引經報使之效,則玄府得 以開發,氣血得以調行,陽氣得以生發,實乃點睛 之筆。藥理研究證實,風藥對免疫功能紊亂的患者 具有很好的調節作用,如防風能提高巨噬細胞的吞 噬能力,提高自然殺傷細胞、淋巴因子激活的殺傷 細胞的殺傷活性,具有免疫增強功能 [7 ] 。

3. 4 辛以通玄,辛能潤燥

辛味風藥藥性多燥,一般不用于真陰虧虛所致 燥證,但對于腎臟氣化失司、水液代謝異常、津液 輸布障礙而不能有效滋潤臟腑的燥證,如水腫所致 大便秘結、口渴、小便不利等,則可在辨證基礎上 加用辛味風藥,正所謂 “腎苦燥,急食辛以潤 之” 。通過辛味風藥發散氣機,宣通玄府,輸布津 液,從而間接發揮滋潤作用,如苓桂術甘湯、防己 黃芪湯、五苓散等方劑中均配伍辛味風藥。

3. 5 搜風通絡,通利血脈

葉天士曰 : “初為氣結在經,久則血傷入絡” , 久病入絡,久病必瘀。腎臟血管豐富,腎絡即指腎 臟的微小血管,腎小球毛細血管狹窄/擴張,毛細 血管袢皺縮、坍塌、斷裂等,可視為脈絡不和。腎 小球毛細血管內微血栓形成、閉塞等,可看作死血 凝著。病情后期球囊粘連、纖維性新月體、疤痕形 成、腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質纖維化等, 則腎內微癥積形成 [8 ] 。若腎絡瘀痹,則與腎絡終 端相連接的腎玄府無以進行津液氣血交換,最終導 致腎玄府衰竭萎縮閉塞 ?!渡衽┍靜菥吩? 荊芥 “下瘀血,除濕痹 ” ; 《日華子本草》曰: 白芷 “破 宿血 ” ; 《本草匯言》曰: 羌活 “通暢血脈” ; 《本 草匯言》曰: 川芎 “味辛性陽,氣善走竄而無陰 凝黏滯之態,雖入血分,又能去一切風,調一切 氣 ” ; 《臨證指南醫案》曰: 蟲類藥 “飛者升,走 者降,血無凝著,氣可宣通” 。辛味風藥升散行 竄,走而不守,從而發揮活血通絡、逐瘀消癥作 用。現代藥理研究表明,多數風藥具有改善微循 環、抗血小板凝聚、抗血栓形成、減輕血黏度、降 低血脂的作用 [9 ] 。

3. 6 平肝潛陽,鎮肝熄風

腎病日久,腎氣陰虧虛,腎水不能涵養肝木, 肝失所養,則肝陰不足,肝陽上亢 , “諸風掉眩, 皆屬于肝 ”( 《素問·至真要大論》 ) 。臨床表現為 頭暈頭脹頭痛,視物模糊,脈弦,甚至抽搐,尿中 泡沫增多,脈弦。結合現代醫學檢測手段,出現尿 檢異常,血壓偏高,腎病理表現為腎動脈硬化、玻 璃樣變、管腔內洋蔥皮樣增生、管腔狹窄閉塞等, 此為腎性高血壓病,治療宜平肝潛陽、鎮肝熄風。 平肝熄風藥中一些藥物味亦屬辛,如刺蒺藜、全 蝎、蜈蚣、僵蠶等。有臨床報道,平肝熄風系列方 不僅具有一定的降低血壓作用,并且能改善高血壓 病患者頭痛、眩暈、心悸、煩躁、便秘、尿赤等癥 狀 [10 ] 。 綜上所述,玄府理論是中醫藏象理論在微觀領 域的發揮和探索,本文以腎小球濾過屏障類比腎之 玄府,進一步提出腎玄府病變有玄府郁閉、開泄過 度及玄府萎閉三種表現形式。并舉隅辛味風藥在臨 證治療腎病中的運用。尤其當風濕擾腎,腎玄府開 泄過度時,可巧用辛味風藥 “以通為補” 。

來源:中醫雜志 作者:朱勤 陳洪宇

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