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腎炎

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浙江十一选五任八:益氣清熱祛風法治療難治性腎病綜合征醫案1則

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2017-12-11
患者,男,17 歲,2015 年 9 月 24 日初診?;?者發現蛋白尿 5 年,5 年前感冒后出現全身水腫, 當地醫院查尿常規示: PRO ( + + + + ),ERY ( - ); 24 hUpro 不詳; 血脂及血肌酐正常; 血壓 正常,診斷為腎病綜合征,予潑尼松 60 mg,每日 1 次,頓服,1 周后尿蛋白轉陰,規律撤減激素, 潑尼松減至 50 mg,每日 1 次,頓服。時感冒再次 出現 PRO( + + + + ),于當地醫院住院治療,行 腎穿刺活檢提示 “微小病變腎病” ,潑尼松加至 60 mg,每日 1 次,頓服,并加用環磷酰胺注射液 (半月 1 次,具體用量不詳),后尿蛋白轉陰,環 磷酰胺靜滴 7 次后無明顯誘因再次出現蛋白尿,尿 常規檢查提示: PRO( + + + + ),停用環磷酰胺, 方案調整為: 激素 60 mg,每日 1 次,頓服; 聯合 環孢素 A 50 mg,每日 2 次,頓服,后尿蛋白轉陰 (具體時間不詳)。2 個月后規律撤減激素及環孢素 A,激素停用 1 個月、環孢素 A 減至 50 mg,每日 1 次,頓服; 再次出現尿蛋白,西醫建議再次使用 激素治療,患者及家屬拒絕??滔輪⒓? 感冒鼻 塞,自覺有少量痰,無發熱,無咽痛,余無明顯 不適。舌邊尖紅,苔薄白,脈沉細弦。輔助檢查: 尿常規(2015 年 9 月 22 日): PRO( + + + ); 血白 蛋白(ALB)34. 3 g/L。西醫診斷: 難治性腎病綜合 征,微小病變腎病; 中醫診斷: 尿濁; 辨證: 氣 虛風熱內擾; 立法: 益氣清熱祛風。方藥組成: 生黃芪 30 g,生白術10 g,防風3 g,金銀花10 g, 桔梗 10 g,僵蠶 10 g,黃芩 6 g,魚腥草 30 g,太 子參 15 g,佛手 6 g。14 劑,配方顆粒(北京康仁 堂藥業有限公司),溫水沖服,每日 1 劑?;頰嘸?屬再次明確拒絕激素治療,故未加用激素,并囑 患者停用環孢素 A。

2015 年 10 月 8 日二診: 患者無明顯不適,舌 邊尖紅,苔薄白,脈沉細弦。輔助檢查: 24 h Upro7. 72 g/24 h(尿量 3 400 mL)。立法同前,上 方改魚腥草 40 g、生黃芪100 g,加五倍子 1 g、青 果 3 g。14 劑,配方顆粒,溫水沖服,日 1 劑。

2015 年 10 月 15 日三診: 偶感惡心。舌尖紅,苔 薄白,脈沉細。輔助檢查(2015 年 10 月 14 日): 24 hUpro 4. 82 g/24 h(尿量 2 100 mL),血 ALB 27. 1 g/L。立法同前,前方去魚腥草。14 劑。配 方顆粒,溫水沖服,日 1 劑。2015 年 10 月 29 日 四診: 仍有些惡心,有些腹脹。舌脈同前。輔助 檢查(2015 年 10 月 28 日): 24 hUpro 3. 78 g/24 h (尿量 1 600 mL),血 ALB 22. 3 g /L。

立法同前, 前方加砂仁 3 g。2015 年 11 月 26 日五診: 略感惡 心,舌質淡,苔薄白,脈沉。輔助檢查(2015 年11 月 25 日): 24 hUpro 0. 10 g /24 h(2 200 mL),血 ALB 22. 4 g /L。立法同前。

上方加竹茹、半夏、 魚腥草,去砂仁。方藥組成: 生黃芪 100 g,生白 術 10 g,防風 3 g,金銀花 10 g,桔梗 10 g,僵蠶 10 g,黃芩 3 g,魚腥草 10 g,太子參 15 g,佛手 6 g,五倍子 1 g,青果 3 g,竹茹 20 g,半夏 6 g。 14 劑,配方顆粒,水沖服,日 1 劑。

追問患者飲食情況,患者訴患病以來當地 民俗要素食,忌肉、蛋、奶,告知低鹽低脂優 質蛋白飲食,調整飲食習慣。后隨訪患者 24 h Upro 維持在 0. 01 ~ 0. 07 g,血 ALB 逐漸升至正 常,自覺無明顯不適,中藥在前方的基礎上對 癥加減。

按: 根據患者病史、臨床表現及腎穿刺結果, 西醫診斷為 “難治性腎病綜合征 微小病變腎病” , 中醫病屬 “尿濁” 。本案患者常因感冒復發 , “正 氣存內、邪不可干” ,提示正氣虧虛為本,又外感 風邪; 其長期服用激素及免疫抑制劑等陽熱之品, 查其舌邊尖紅,也提示內熱病機的存在。故治以 益氣、清熱、祛風法,方用玉屏風散加減。方中 黃芪、太子參、白術共奏益氣固表之功,防風、 僵蠶、金銀花、黃芩、魚腥草以祛風清熱,少用桔梗宣肺化痰,佛手理氣調中。 目前西醫治療難治性腎病綜合征常采用糖皮 質激素與細胞毒藥物治療,但療效欠佳,不良反 應多,易發生感染。中醫治療 RNS 根據臨床表現, 可按 “水腫 ”“尿濁 ” “虛勞”等病論治,其病機 多虛實夾雜,病因病機的研究觀點不一。臟腑責之 肺、脾、腎,或有涉及肝者; 氣血津液方面責之正 氣虧虛為本,瘀、濕、熱、痰互為因果; 也有從經 絡、三焦樞機、陰陽平衡等角度分析 [ 1- 4 ] 。中醫治療 難治性腎病綜合征或按辨證分型,分為水腫期與非 水腫期; 或按激素用量,分為大劑量應用階段與維 持量、減量階段; 或按單方、經驗方論治,如補脾 益腎、清熱利濕、解毒化瘀、利水消腫等法多見。 有報道 [ 5 ] 統計文獻中涉及的證型包括: 肺腎氣虛證、 肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀水交證、風邪外襲證、 氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、濕熱證, 其中以肺腎氣虛證出現頻次最高。

中醫治療難治性腎病綜合征的文獻報道大多 不涉及病理類型。本案病理診斷為 “微小病變腎 病” ,不同于其他病理類型的難治性腎病綜合征, 微小病變腎病臨床以大量蛋白尿、高度水腫為特 點,好發于青少年,且常因感冒復發; 對糖皮質 激素敏感,西醫治療大多采用糖皮質激素單用或 聯合治療,這是機體內熱病機的基礎?;謚幸?基礎理論與現代病理學知識相結合,筆者提出以 益氣清熱祛風法治療。治療中扶正與清熱藥的比 例至關重要。以扶正為主,少佐清熱,畢竟正虛 為本,選太子參配合生黃芪,取其補氣而不燥之 性。方中以黃芪為君藥,至二診以后加量至 100 g, 增強補腎祛風之效 。 《本經》即指出黃芪 “主癰 疽,久敗瘡,排膿止痛,大風癩疾,五痔,鼠瘺。 補虛。小兒百病 。 ” 《湯液本草》記載黃芪 “入手 少陽、足太陰經、足少陰命門 ” “又補腎臟元氣” , 指出入腎經、有補腎作用?;棲沃瘟頻鞍啄蚴侵?西醫結合研究的結果,無論是實驗還是臨床實踐 都得到證實,現代藥理研究 [6 ] 證實其能增強機體 免疫功能、增加總蛋白和白蛋白、利尿消腫、降 低尿蛋白,故以大劑量黃芪為君藥治療本病。本 案存在內熱病機,且大劑量黃芪為君藥,故需注 意配合清熱藥物,故常選金銀花、黃芩、魚腥草 等配伍,金銀花具有清熱解毒、疏散風熱作用, 現代藥理研究 [6 ] 表明其有廣譜抗菌、抗病毒、抗 炎、增強免疫等作用,臨床觀察發現其能有效預 防及治療上呼吸道感染。

筆者認為,病理診斷為微小病變的難治性腎 病綜合征,正氣虧虛為基本病機,但勿忘熱邪, 治療以益氣扶正為主,佐以清熱。中醫藥診治難 治性腎病綜合征,應將西醫腎臟病理診斷與中醫 辨病辨證相結合,確定精準的理法方藥,有助于 提高臨床療效。

來源:北京中醫藥 作者:王暴魁 謝璇 崔靜 蔡倩 郭曉媛

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