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腎炎

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下载浙江十一选五软件:腎病綜合征中醫治療總結了一套獨特經驗

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2017-08-08
再探洪欽國“解表攻邪法”治療腎病綜合征特色經驗

腎病綜合征(NS)是一組常見的腎臟疾病綜合證 候群, 分為原發性和繼發性兩類, 臨床上以大量蛋白 尿、 低蛋白血癥、 水腫、 高脂血癥為主要特征, 其病程漫 長難愈, 可發病于任何年齡段, 嚴重影響患者的壽命與 生活質量 [1 ] 。目前西醫治療 NS 尚無特效方法, 臨床 上以糖皮質激素、 免疫抑制劑為主要治療手段, 且患者 易受感染、 應激、 藥物劑量調整等因素影響, 從而導致 病情的變化或加重, 若不予控制, 最終會造成腎臟功能 的惡化。傳統中醫多以水腫、 虛勞或尿濁病論治 NS, 認為其主要病位在脾、 腎二臟, 病性屬里虛, 多以溫補 脾腎、 利水滲濕為主要治法 [2 ] 。恩師洪欽國教授為嶺 南腎臟病名家, 廣東省名老中醫, 第五批全國老中醫藥 專家學術經驗繼承工作指導老師, 從事中西醫結合防 治腎臟疾病的臨床、 教學、 科研工作 50 余年, 勤求古 訓, 博采眾方, 特別在 NS 的中醫治療方面總結了一套 獨特、 有效的治療經驗, 因療效確切, 深受患者歡迎。 筆者有幸跟師學習, 現將其經驗總結如下。

1 理論基礎

洪教授認為, NS 在其緩解期常以糖皮質激素和免 疫抑制劑維持, 從中醫學角度來說, 此時機體屬于 “正邪 平衡” 和 “ 陰陽平衡” 的狀態, 任何一方力量的加強或減 弱均可令平衡打破, 而打破正邪平衡狀態, 使陰陽失衡, 是 NS 病情進展的重要病機 ?!端匚?middot;通評虛實論》 云: “ 邪氣盛則實, 精氣奪則虛。 ” [3 ] 其治療原則, 則應遵守 《 素問·三部九候論 》 “實則瀉之, 虛則補之。 ” [3 ] 因此, 臨床上應根據患者體質之強弱、 邪正病勢之不同, 辨證 用藥, 切勿一味投以溫補, 而忌畏攻伐之品。 激素、 免疫抑制劑是把“雙刃劍” , 長期大劑量服 用易致內分泌失調、 消化道出血、 股骨頭壞死等副作 用, 因此臨床上需逐漸減量至小劑量維持。然而, 在減 量過程中又不可避免地打破“正邪平衡” , 可能令病癥 重新失去控制, 從而成為臨床醫家一大治療難點。另 一方面, 洪教授還認為, 激素有類似附子等中藥“拔 陽” 的作用, 故可見反復發作的咽炎、 口腔潰瘍、 痤瘡 等 “陽亢” 癥狀。

基于上述情況, 洪教授每每運用中藥進行干預收 獲良效。總結其經驗, 治療上離不開“攻邪以扶正” 。 洪教授認為 , “邪去正自安” , 攻邪即是扶正。NS 致 病, 并非單純素體之虛。其難以治愈, 或因邪氣反復致 病, 或因久病入里, 而在緩解期的復發則主要是邪氣的 作用。此時若先補其虛, 不僅不能補益正氣, 反而有助 長邪勢的作用。正如治理洪水之法, 若只筑堤壩而不 疏通河道, 縱使加強了堤壩, 但洪水始終會對堤壩造成 沖擊, 久而久之亦會崩潰。攻邪則相似于治理河道, 只 有洪水得以疏導, 堤壩才得以堅固。正如金元四大家 張從正所云 :“陳莝去而腸胃潔, 癥瘕盡而營衛昌” 。 細究洪教授攻邪之法, 離不開解表、 發汗逐水、 通腑泄 濁、 活血通絡四法, 其中, 洪教授十分重視解表的作用, 并將其放在攻邪的首位位置。

1. 1 解表首需辨陰陽 NS 經免疫抑制劑長期治療, 可致素體陽虛或氣虛, 加上攝生不慎, 復感新邪, 機體 多處于邪戀狀態。若外證未除, 表邪留戀, 久之可入里 波及三陰臟腑, 臨床可見惡風畏寒、 鼻塞流涕、 咳嗽咯 痰、 頭暈乏力、 舌質淡、 脈沉細等癥狀, 針對此病機, 洪 教授慣沿六經辨證, 常擬麻黃附子細辛湯合桂枝湯為 主方加減。上方顧及少陰之里及太陽之表, 由里及外, 表里同治, 起到提壺揭蓋之功。長期鼻塞流涕者, 重用 細辛;惡風畏寒者, 重用桂枝;兼氣虛乏力者, 合四君子 湯、 玉屏風散等益氣劑, 并重用黃芪、 黨參、 白術等, 以 益氣固表、 升陽泄濁。對于反復感冒或感染者, 還應考 慮樞機不利, 衛氣敷布受阻, 故常配合小柴胡湯、 四逆 散等方以調暢氣機, 敷布衛氣, 以防復感。在生活調護 上, 洪教授常囑病人注意避風寒、 暢情志、 調飲食, 旨在 護陽氣、 驅表邪。

此外, NS 長期使用激素者亦可見咽痛、 咳嗽、 盜 汗、 舌紅少苔等“陰虛兼表” 之象 ?!端匚?middot;通評虛實論》 言 :“精氣奪則虛。 ” [3 ] 《素問·金匱真言論》 又云: “夫精者, 身之本也, 故藏于精者, 春不病溫。 ” [3 ] NS 患 者久病失治, 反復傳變, 精氣不復, 加之激素有拔陽、 燥 熱之嫌, 易傷及肝腎之真陰。陰虛生內熱, 燥熱炎上, 加之外感風熱之邪, 則見咽痛、 咳嗽之癥, 當為溫病。 對于此類患者, 洪教授注重辛涼解表的同時, 常輔以涼 血滋陰之劑, 常用清營湯加減, 必用水牛角等涼血藥, 在此基礎上酌加桑葉、 菊花、 金銀花、 僵蠶、 馬勃、 桔梗、 浙貝等辛涼透風、 利咽化痰之藥, 洪教授曾用此方法治 療多例反復發作的 NS 伴慢性咽炎患者, 發現每當咽 炎癥狀得以好轉, 水腫癥狀也可得到控制, 從而佐證辛 涼與涼血之法亦可用于 NS 的治療。

1. 2 發汗逐水疏腠理 對于 NS 之水腫, 利小便固然 重要, 然而洪教授無論表水或里水, 都重視發汗以逐 水。緣于 NS 多責之于風邪內襲, 內舍于肺, 肺失宣 降, 上不能宣發水津, 下不能通調水道, 故可致風遏水 阻。水氣泛行, 水液失于運化, 亦易郁久化熱。風水相 搏, 流溢肌膚, 則表現為眼瞼或四肢浮腫。此外 , 《素 問·經脈別論》 云 :“飲入于胃, 游溢精氣, 上輸于脾, 脾氣散精, 上歸于肺, 通調水道, 下輸膀胱, 水精四布 ……揆度以為常也。 ” [3 ] 故肺失宣降, 可表現為脾氣無 以散精于肺, 則其精微物質下泄, 其氣下流, 故見尿濁。 久而泄之, 則可見素體之虛 ?!督鷺巖?middot;水氣病》 云 :“風水惡風, 一身悉腫, 脈浮不渴, 續自汗出, 無大 熱, 越婢湯主之 。 ” “皮水為病, 四肢腫, 水氣在皮膚中, 四肢聶聶動者, 防己茯苓湯主之。 ” [4 ] 故洪教授臨床上 以水腫、 惡風、 身重為辨證要點, 常以越婢湯合防己茯 苓湯為主方加減, 其中麻黃、 防己為君, 臣以黃芪, 其認 為黃芪亦有利水的功效, 再佐以白術、 茯苓、 澤瀉、 豬苓 等藥物利水疏腠, 其中汗多、 口渴者重石膏, 夾濕熱者 加石韋、 車前草、 玉米須、 地膚子、 白茅根, 風重、 惡風者 重桂枝、 防風, 諸藥合用可奏逐水發表之功。

1. 3 通腑泄濁去陳莝 “去菀陳莝” 首先出自于《素 問·湯液醪醴論篇 》 :“平治于權衡, 去菀陳莝, 微動四 極, 溫衣, 繆刺其處, 以復其形, 開鬼門, 潔凈府, 精以時 服。 ” [3 ] “去菀陳莝 ” “開鬼門 ” “潔凈府” 是治療水腫的 三種方法 。“菀” 有郁結、 積滯之意 ;“陳” 即日久、 陳 積 ;“莝” 原意為雜草, 故“去菀陳莝” 可引申為去除日 久積滯的糟粕物質, 意為通過利大便可達到治療“飲” 證的方法。而 《神農本草經》 云大黃 “主下瘀血, 血閉, 寒熱, 破癥瘕積聚, 留飲, 宿食, 蕩滌腸胃, 推陳致新, 通 利水谷, 調中化食, 安和五臟。 ” 故洪教授在治療頑固 性 NS 水腫時喜用生大黃攻逐水飲、 通腑泄濁, 伍以黃 芪升清降濁, 佐以檳榔行水化濕, 并可酌加芒硝共起推 陳出新之效。

1. 4 活血通絡貫始終 古有 《金匱要略·水氣病》 亦 言 :“ 血不利則為水。 ” [4 ] 故洪教授認為, 對于 NS 發病, 瘀血內生、 血運不暢、 新血不來是其另一重要病機。加 之濕濁長期停留, 病程漫長, 經云 :“久病必瘀” , 故洪教 授認為, NS 患者不論原發性或繼發性, 也無論病程的長 短, 多伴有瘀血的存在。臨床上洪教授在上述辨證基礎 上加入丹參、 桃仁、 澤蘭、 川芎、 田七, 甚或全蝎、 土蟞蟲 等活血通絡藥, 旨在達到祛舊血、 生新血的目的。

2 病案舉例

蔡某, 男, 28 歲, 因浮腫反復發作 5 年, 再發 2 個 月就診?;頰咭蛉碭≈準暗鞍啄蚍錘捶⒆?3 年, 在 外院診為慢性腎炎, 在廣州及外地醫院治療 3 年未愈, 因再發加重 3 個月在某院腎內科住院, 診為腎病綜合 征, 用大量皮質激素治療, 致消化道出血, 遂停用激素。 其訴某日受涼后浮腫日益加重, 在外院雖用大量白蛋 白及速尿治療, 療效甚微, 遂轉入本院作進一步治療。 入院癥見:全身浮腫, 下半身為顯, 形寒怯冷, 腹脹納 呆, 惡心作嘔, 小便量少, 大便質硬, 舌質淡紅, 苔黃白 相兼, 脈沉細, 尿蛋白 + + + , 隱血 + , 白蛋白 28 g/L, 血紅蛋白91 g/L。治以溫陽解表, 升清降濁, 方選麻黃 附子細辛湯合防己黃芪湯為主方加減, 藥用:麻黃 15 g, 細辛 10 g, 熟附子(先煎)12 g, 防己 15 g, 黃芪 30 g, 白術 30 g, 茯苓 30 g, 豬苓 15 g, 澤瀉 15 g, 桂枝 10 g, 土茯苓 15 g, 虎杖 10 g, 大黃(后下)10 g, 檳榔 10 g, 澤 蘭 10 g, 炙甘草 6 g, 共 5 劑, 日 1 劑, 水 300 mL 煎服, 復煎煎煮 1 次, 早晚飯后溫服。5 d 后復診, 患者訴全 身浮腫較前明顯減輕, 精神較前明顯好轉, 納增, 稍口 干, 二便調, 舌黯紅, 苔白, 脈弦, 復查相關指標示:尿蛋 白 + , 隱血 - , 白蛋白35 g/L, 血紅蛋白95 g/L, 遂在原 方基礎上減輕附子、 細辛用量, 去大黃、 檳榔, 加入西洋 參, 囑患者再服 5 劑鞏固, 定期復查。

按 本案患者發病前已反復水腫 3 年, 初辨之, 容 易以補益脾腎論治。然細問病史, 得知本次急性起病 前曾受涼, 其素體可有脾腎不足, 但外感風邪所致肺失 宣降是本次發病的根本病機。肺失宣降, 脾氣無以散 精, 精微下泄, 則見尿濁, 故服中藥后, 在未補充人血白 蛋白的情況下, 西醫指標白蛋白定量不降反升、 尿蛋白 不升反降, 可為之佐證。此外, 水濕之邪蒙閉清陽, 清 陽不升, 濁陰不降, 陽氣運行不暢, 故初見二便不通。 病程漫長, 水濕之邪成水熱互結之勢, 故見苔黃白相 兼。形寒軀冷, 脈沉細, 此為太少兩感, 故治之以麻黃 附子細辛湯為主方。方中生麻黃解表宣肺、 提壺揭蓋, 細辛宣通九竅, 附子溫陽散寒, 防己利水通腠, 黃芪、 大 黃一升一降、 升清降濁, 虎杖、 土茯苓清利濕熱, 澤蘭活 血利水, 諸藥共用, 絲絲入扣 NS 根本病機, 立竿見影。

3 結語

NS 臨床表現多樣, 病癥特征復雜, 立足洪教授的 辨治經驗, 應辨別病性的寒熱虛實, 大膽解表攻邪, 靈 活論治。本病病機雖有正虛一面, 更重要的是邪實未 予及時驅除。邪實可包含風、 寒、 暑、 濕、 燥、 火六種外 感病邪, 或同時兼夾內生之痰濁、 瘀血, 合而為病, 阻滯 經脈, 以致清陽不升、 濁陰不降、 邪實壅塞三焦。邪實 入里, 可犯胃、 射肺、 凌心、 上腦、 動風、 入血, 終致病情 纏綿難愈。針對西醫激素、 免疫抑制劑打壓正氣、 易致 外邪入里之弊, 運用中醫藥手段及時 “攻邪” , 輔以 “扶 正” , 可減輕西藥副作用, 緩解病情, 并能夠減少復發, 提高患者生活質量?;詿?, 洪欽國教授之“解表攻 邪法” 值得業界進一步推廣與研究, 以提高 NS 的治療 效果。

參考文獻

[ 1] 羅金國, 張傳芳, 曹澤慧. 中西醫結合治療腎病綜合征水腫概況 [ J] . 遼寧中醫雜志, 2010(S1):198 -199.
[ 2] 孫紅旭, 戴恩來, 曹曉慈. 溫陽利水法治療腎病綜合征臨床體會 [ J] . 遼寧中醫雜志, 2014(1):57 -58.
[ 3] 田代華, 整理. 皇帝內經·素問[M]. 北京:人民衛生出版社, 2005.
[ 4] 張仲景. 金匱要略[ M] . 北京:人民衛生出版社, 2005.

遼寧中醫雜志 作者: 許帥 楊小紅 廖華君 朱章志 謝欣穎

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