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腎炎

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浙江十一选五的走势图:瘀論治過敏性紫癜性腎炎的臨證經驗

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2017-08-04
崔瑞琴治療兒童過敏性紫癜性腎炎經驗

崔瑞琴為寧夏醫科大學中醫學院教授, 博士, 碩士 研究生導師, 師從兒科名醫丁櫻教授, 長期從事兒科教 學、 科研與臨床工作, 擅長運用中醫中藥治療小兒常見 病多發病, 特別是在兒童過敏性紫癜性腎炎的治療方 面有著獨到的見解。筆者有幸跟隨崔瑞琴教授學習, 受益匪淺。現將老師的“病證結合, 從瘀論治過敏性 紫癜性腎炎” 的臨證經驗介紹如下。

1 理論源流

過敏性紫癜(Henoch - Schonlein chorilein purpu- ra, HSP)是一種自身免疫介導的系統性血管炎, 臨床 上以非血小板減少性紫癜性皮疹、 非損傷性關節炎、 消 化道癥狀以及腎炎為特征 [1 ] , HSP 發病率為每年 10/ 10 萬。其在所有年齡階段均可發生, 但 90% 發生于 < 10 歲的兒童, 平均發病年齡為 6 歲 [2 ] 。30% ~ 50% 的 患者可能累及腎臟 [3 -4 ] 。97% 的 HSP 患兒腎損害發生 在起病 6 個月內 [4 ] , 當發生腎損害時即可診斷為紫癜 性腎炎(Henoch - Schonlein purpura nephritis, HSPN)。 在我國不同醫院和地區的回顧性研究中發現, HSPN 占兒童腎臟疾病的 9. 6% ~ 19. 3% , 在兒童繼發性腎 臟疾病中占 40% ~ 70% [5 ] 。中華醫學會兒科學分會 腎臟病學組根據患兒的臨床表現將 HSPN 分為 6 型: 孤立性血尿或孤立性蛋白尿、 血尿和蛋白尿、 急性腎炎 型、 NS 型、 急進性腎炎型和慢性腎炎型 [6 ] 。中醫古典 醫籍中雖無 “紫癜” 的病名記載, 但其中所描述的“肌 衄 ” “葡萄疫 ” “血溢 ” “水腫 ” “尿血 ” “尿濁” 等病證的 特點與該病非常相似。中醫認為 [7 ] 外感風熱時邪及其 他戾氣是 HSPN 的發病外因, 小兒素體正虛為其內因; 病機為熱傷血絡, 迫血妄行。小兒體稟少陽, 氣血未 充, 衛外不固。外感時令之邪后, 六氣皆從火化, 蘊郁 于皮毛肌肉之間, 熱傷血絡而迫血妄行, 血溢于脈外而 發紫癜。若小兒稟受父母陰陽偏盛之體, 或久病耗氣 傷陰, 氣虛則統攝無權, 陰虛則虛火上炎, 也可致血液 不循常道而溢于脈外發為本病。崔教授認為紫癜發病 無外乎內外虛實, 而瘀血為其病機之關鍵, 且貫穿疾病 始終。起病之初, 無論是外感風熱毒邪, 還是嗜食魚、 蝦等易動風之物, 都可歸為邪入血分迫血妄行, 離經之 血即為瘀血。瘀血留滯肌膚則發為皮膚紫癜;留滯關 節腔隙則致關節腫痛;留滯胃腸道則引起腹痛、 嘔吐、 便血等;留滯于膀胱、 腎絡, 則致膀胱腎臟功能失調, 從 而見到尿血、 尿濁等癥, 此乃實證為主階段。瘀血是病 理產物又是致病因素, 離經之血不去, 則紫癜纏綿難 愈, 故紫癜見到容易反復和病程較長的特點。久病多 耗氣傷陰而致陰虛火旺或氣陰兩虛, 彼時以虛證為主 或虛實夾雜, 主要表現為反復或持續性血尿、 蛋白尿。 根據上述學術觀點崔教授主張將紫癜的治療分為虛實 兩個階段:實證階段以清熱涼血、 活血化瘀為主;虛證 階段則以益氣養陰、 活血化瘀為主。

2 治療

目前現代醫學對于 HSPN 的病因及機制仍未完全 明確, 臨床上雖然報道 22% ~ 30% 的患者發病前有過 敏史 [8 ] , 但在感染后誘發的病例更常見。有證據顯示, 30% ~ 50% 的患者有前驅上呼吸道感染史, 提示本病 可能與感染密切相關 [9 ] 。西醫對于 HSPN 的治療主要 包括一般治療和干預治療, 其中一般治療即包括尋找 可能的感染源或變應原, 積極抗感染、 抗過敏等對癥支 持治療;干預治療傾向于口服糖皮質激素或聯合免疫 抑制劑治療。崔教授認為單純的西醫治療不能從根本 上避免 HSPN 的復發! 提倡在“病證結合、 中西并重”的治療原則下遣方用藥。

2. 1 病癥結合, 分證治療

2. 1. 1 風熱輕證 起病較急, 全身皮膚紫癜以雙下 肢、 臀部為明顯, 色澤鮮紅伴瘙癢感, 可伴見發熱惡風、 咳嗽、 咽紅、 腹痛、 關節腫痛、 尿血、 便血等。舌質紅, 苔 薄黃或薄白, 脈浮數。治宜疏風清熱, 活血化瘀之法。 處方:連翹, 梔子, 黃芩, 防風, 荊芥, 牛蒡子, 生地黃, 紫 草, 當歸, 忍冬藤, 丹參, 赤芍, 地膚子, 徐長卿, 甘草。 加減如下:皮膚瘙癢加白鮮皮, 僵蠶, 蟬衣;關節腫痛加 牛膝, 木瓜, 桑枝, 威靈仙;腹痛明顯者加延胡索, 白芍, 甘草;便血加地榆, 槐花, 茜草;尿血加大小薊、 白茅根; 咽紅腫痛加蒲公英、 紫花地丁。

2. 1. 2 血熱重證 起病較急, 皮膚出現瘀點瘀斑, 數 量較多, 顏色鮮紅甚至紫紅, 面紅唇赤, 心煩口渴, 或伴 有不同程度的鼻衄、 齒衄、 便血、 尿血, 色澤鮮明、 紫紅, 舌質紅或紅絳, 苔薄黃或黃厚, 脈數有力。治宜清熱涼 血, 活血化瘀之法。處方:水牛角, 生地黃, 牡丹皮, 赤 芍, 當歸, 紫草, 玄參, 丹參, 黃芩, 徐長卿, 忍冬藤, 雞血 藤, 甘草。加減有伴鼻衄、 齒衄者加炒梔子, 白茅根;腹 痛明顯者加延胡索, 白芍, 甘草;便血加地榆, 槐花, 茜 草;尿血加大小薊。

2. 1. 3 久病陰虛證 紫癜時發時止或反復新出, 顏色 鮮紅, 可見鼻衄、 齒衄, 低熱盜汗, 手足心熱, 口渴喜飲, 心煩少寐, 大便干燥, 舌質紅, 苔少, 脈細數。治法是滋 陰清熱, 活血化瘀。處方:生地黃, 龜甲, 牡丹皮, 知母, 黃柏, 女貞子, 旱蓮草, 當歸, 玄參, 茜草, 忍冬藤。加減 有低熱者加地骨皮, 鱉甲;出汗明顯者加煅牡蠣, 煅龍 骨;鼻衄、 齒衄加炒梔子, 白茅根。

2. 1. 4 氣陰兩虛證 病程遷延, 紫癜反復新出, 顏色 淡, 常伴鼻衄、 齒衄, 平素面色無華, 神疲乏力, 食欲不 振, 大便稀薄, 舌質淡胖, 邊有齒痕, 苔薄, 脈細數。治法 是益氣養陰清熱, 活血化瘀。處方:人參, 黃芪, 白術, 生 地黃, 當歸, 遠志, 丹參, 知母, 黃柏, 忍冬藤, 女貞子, 旱 蓮草, 甘草。出血較重者加蒲黃炭, 三七, 仙鶴草。 2. 2 強調中西并重對治療的重要的意義。

崔教授強調, 臨床上對于嚴重的持續性腹痛及便血 或皮膚紫癜反復新出及伴有嚴重腎臟病理改變的患兒, 不能一味的追求中醫治療。應根據患兒的具體情況, 制 定適合病情的中西結合治療方案, 取長補短, 以免耽誤 病情。如腹痛較嚴重且持續1 周不能緩解者, 可配合口 服雷公藤多苷片;急性期, 蛋白尿定量達到腎病綜合征 水平者, 在原有治療方案同時也可加用激素及雷公藤多 苷等免疫抑制劑;對于病理改變以新月體比例較高為主 的患兒可選擇甲基強的松龍沖擊等治療。

3 預后及護理

崔教授認為, 過敏性紫癜性腎炎的防護與調理尤 為重要! 需要積極宣教并要求家長給予足夠的重視。 首先是積極尋找可能的感染源, 盡可能避免接觸。急 性期應臥床休息, 忌食魚、 蝦、 蛋、 奶及煎炸辛辣食物 等;其次要盡量避免接觸油漆、 化肥、 農藥等刺激因素; 同時要積極防治上呼吸道感染, 控制扁桃體炎、 齲齒、 鼻竇炎等;疾病痊愈后積極參加體育活動, 增強體質, 提高抗病能力。必要時檢查看患兒有各種寄生蟲感染 可能。

4 病案舉例

患兒, 尚某, 女, 9 歲, 2015 年 12 月 4 日初診, 20 天前患兒無明顯誘因出現皮膚紫癜, 針尖大小, 量多, 色紅, 壓之不退色, 呈對稱分布, 伴膝關節腫痛, 間斷惡 心嘔吐, 至當地醫院治療, 家長訴檢查尿常規、 大便常 規、 血常規未見明顯異常(報告單未見), 診斷為 “過敏 性紫癜” , 予抗過敏等治療(用藥不詳), 患者皮膚紫癜 漸退, 余癥狀消失。2 天前患兒皮膚紫癜再次復發, 遂 來我院就診。癥見:四肢及臀部皮膚紫癜量多色鮮紅 伴左踝關節腫痛, 納差, 大便干 2 ~ 3 日一行, 小便正 常。查體:咽腔稍充血, 扁桃體未見明顯腫大。四肢及 臀部皮膚紫癜, 大小不等, 小如針尖, 大如綠豆, 量多, 顏色鮮紅, 壓之不退色, 呈對稱分布, 以雙下肢為著, 暫 無腹痛, 左踝關節腫痛, 舌質紅, 苔薄黃, 脈浮數。查尿 常規:紅細胞計數 100. 0/μL, 隱血 +1, 尿蛋白 +2。綜 合分析認為患兒素體血分伏熱, 遇風熱之邪外襲, 熱入 血分而迫血妄行, 血溢脈外發為此病, 辨證屬血熱證, 治宜清熱涼血、 活血化瘀之法。藥用:生地黃 10 g, 水 牛角粉(沖服)10 g, 赤芍 10 g, 丹參 10 g, 茜草 10 g, 當 歸 10 g, 大薊 15 g, 小薊 15 g, 蟬蛻 6 g, 絡石藤 10 g, 海 風藤 10 g, 忍冬藤 10 g, 炒麥芽 10 g, 徐長卿 15 g, 黃芩 6 g, 甘草 6 g。7 劑, 1 劑/d。12 月 13 日復診, 患兒皮 膚紫癜基本消退, 無關節痛及腹痛, 偶感心煩急躁, 納 眠可, 二便調。查體:咽腔無明顯充血, 舌質淡紅, 苔 少, 脈細數。查尿常規:紅細胞計數 31. 2/μL, 尿蛋白 + - , 隱血 + - , 治宜益氣養陰, 活血化瘀, 藥用:太子 參 10 g, 黃芪 15 g, 白術 10 g, 生地黃 10 g, 白芍 10 g, 地骨皮 10 g, 黃柏 10 g, 雞血藤 12 g, 忍冬藤 12 g, 女貞 子 15 g, 旱蓮草 15 g, 山藥 10 g, 枸杞子 10 個, 甘草 6 g。繼服 7 劑, 隨訪至今, 紫癜未再復發。

遼寧中醫雜志 作者:閆亞飛 陳思馨 崔瑞琴

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