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浙江十一选五预测号码:基于氣機升降理論探討胃食管反流病的病機及治療

中醫中藥秘方網 浙江十一选五在线预测 www.wjevu.com 發布時間:2017-03-25
胃 食 管 反 流 病 ( gastro- esophageal reflux disease,GERD) 是消化系統的常見疾病,定義為 胃內容物反流進入食管、口腔甚至進入咽喉及肺所 引起的臨床表現及并發癥 [1 ] 。一般典型癥狀有燒 心、反酸等,還可有上腹痛、胃脘燒灼感、噯氣, 或兼有咳嗽、咽部異物感等消化道以外癥狀 [2 -4 ] 。 臨床根據內鏡下表現分為非糜爛性反流病、反流性 食管炎和 Barrett 食管三種類型 [5 ] 。流行病學調 查 [6 ] 顯示,該病發病率在消化系統疾病中約占 14%,并且隨患者的年齡升高而增加。現代醫學對 GERD 的診斷尚缺乏金標準,目前常采用的方法如 pH 監測和內鏡檢查,而患者主訴是中醫診斷疾病 的主要依據。根據臨床 GERD 患者的癥狀描述, 以反酸為主癥者定義為 “反酸”或 “吐酸” ,以燒 心為主癥者即診斷 “嘈雜 ” ?!端匚?middot;舉痛論》曰: “百病皆生于氣。 ”本病典型的癥狀特點即為胃氣 上逆,氣逆、氣虛、氣滯皆能導致胃失和降,胃氣 挾胃液上逆則發為本病。本文從氣機升降失調的角 度對 GERD 病因病機進行探討,并結合現代實驗 研究及臨床觀察深化對中醫理論的認識,以期為臨 床患者治療提供思路。

1 氣機升降失調是 GERD 病理關鍵

1. 1 肝氣郁結,橫犯脾土

肝氣具有疏通、暢達全身氣機的作用,肝主疏 泄,表現在促進脾胃運化和膽汁的分泌排泄 ?!堆?證論》曰 : “食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之, 而水谷乃化 ” ; 《讀醫隨筆》曰: 肝主 “升降發始 之根也” 。肝氣疏泄,氣機暢達,脾胃之氣升降如 常,膽汁正常分泌和排泄。若因情志抑郁,郁怒傷 肝,導致肝氣郁結、疏泄失職,出現悲憂欲哭、胸 脅脹悶不舒,噯氣增多; 疏泄太過,肝氣亢逆,橫 克脾土,脾氣不升,胃氣不降反升,胃液亦隨之上 泛出現吐酸 ?!讀僦け敢?middot;吞酸》云 : “胃中泛酸, 嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃。 ”部分患者自述 餐后有飽脹感,一般認為,此乃肝胃不和在臨床的 特征性表現。若肝失疏泄氣失調達,日久郁結在內 化火生熱,進而橫逆犯及脾土,肝胃郁熱,胃失和 降之性上逆食管,亦出現燒心、反酸、胸骨后燒灼 感等癥狀。關于氣郁化熱這一病機的論述《黃帝內 經》 早有提及,如 “諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于 熱 ” ; “少陽之勝,熱客于胃,……嘔酸善饑” 。 有醫家將肝病病機分為肝氣、肝火,此亦為現 在多數醫家所認同的 GERD 病因病機 [7 ] 。本病基 本病機為氣機郁滯,而氣機怫郁以肝氣為首 [8 ] 。 臨床觀察也發現,患者初期氣滯證和郁熱證所占比 例最大 [9 ] ,但有醫者對因患者經常有燒灼感而認 為本病皆起于肝胃郁熱這一觀點持懷疑態度,在臨 床實踐中發現,此病患者的燒灼感可由胃內容物包 括胃酸和膽汁反流引起,不只由熱導致。 多數 GERD 患者存在食管原發蠕動波減弱、 傳導速度減慢、胃排空延緩等異常表現,除飲食習 慣因素外,精神心理異常越來越引起研究者的關 注 [10 -12 ] 。臨床觀察發現,非糜爛性反流病、反流性食管炎患者均表現有一定的精神心理異常,且近 年來由于社會壓力增大、精神緊張等原因使 GERD 發病人群趨向于年輕化 [5, 13 ] 。一項關于 GERD 和精 神心理因素相關性的研究 [14 ] 顯示,GERD 患者合 并焦慮、抑郁時體內 5- 羥色胺 ( 5- HT) 水平會不 同程度的減低。5- HT 可以激動胃腸道平滑肌受體, 當其水平降低時胃腸平滑肌張力減弱,蠕動變緩。 中醫學往往將精神心理因素歸于肝郁不舒,肝氣郁 結,橫犯脾土,引發本病。

1. 2 脾胃不和,樞機不利

李東垣創立 “脾胃內傷百病由生”的理論, 明代張景岳 《景岳全書·吞酸》曰 : “腹滿少食, 吐涎嘔惡,吞酸噯氣,譫語多思者,病在脾胃” , 說明本類疾病的本質多在脾胃,而氣機的升降協調 是脾胃功能正常運行的必要條件,若氣機升降失調 則導致疾病內生。

1. 2. 1 脾不升清,胃失和降 脾宜升則健,胃宜 降則和。我們繼承董建華教授的 “通降理論” ,認 為在脾胃疾病認識方面要抓三要素,即生理上以降 為順,病理上因滯而病,治療上以通祛疾,三位一 體 [15 ] 。胃主受納腐熟水谷,以降為順,以通為用, 只有胃氣和降才能腑氣暢通,使胃的生理功能發揮 正常。若胃的通降異常,胃氣不降甚或不降反升, 則出現脘腹脹滿、噯氣、呃逆、反胃等病癥。胃氣 郁久影響脾之升清,故常伴有納呆、倦怠、乏力等 表現。氣機郁滯日久水濕運行不暢,停而成痰、成 飲,波及血分形成血瘀,使病情更加復雜。

1. 2. 2 脾胃氣虛,升降失常 脾胃乃氣機升降的 樞紐,主一身之氣的調暢 。 《景岳全書·吞酸》 曰 : “脾胃氣虛及中年漸弱,而飲食減少,時見吞 酸、吐酸者……” 。GERD 的發病與脾胃氣虛的關 系則決定于脾胃的運化功能。張耀認為,凡一切上 逆之物均為濁氣 [16 ] 。飲食水谷入于胃,在脾之運 化及胃之腐熟的作用下轉化為清氣和濁氣,清氣上 歸于肺,濁氣則下降小腸 。 《素問·陰陽應象大 論》曰 : “清陽出上竅,濁陰出下竅” ; “清氣在 下,則生飧泄; 濁氣在上,則生? 脹” 。若患者素 體或年老脾胃虛弱,或因久病、憂思傷脾導致脾胃 氣虛,當升不升,當降不降,則陰陽反作,清氣流 于下則出現泄瀉,濁氣不得下行聚集中焦則出現脘 腹脹滿,濁氣壅滯必定尋一出路,上逆則噯氣、反 酸甚而反食。長期暴露于酸性環境又會引起食道不 適,如胸骨后燒灼感。此時治療不局限于抑酸,當 從疾病的根本出發,健脾益氣以恢復脾胃升降功 能。中醫學認為,補脾益氣能增強機體的原動力, 促進脾升胃降功能 [17 ] 。臨床觀察發現,以黃芪、 黨參、白術等健脾益氣藥為主,輔以理氣降逆藥治 療 GERD 患者,多數取得良好療效,證實了部分 患者發病的病機關鍵在于脾胃虛弱 [18 ] 。

1. 2. 3 腸腑郁滯,氣失通暢 氣滯的主要病變部 位在中焦,中焦乃氣血生化之所,是一身氣機升降 之樞紐,保持中焦的通暢在維持人體正常生理機能 方面起到重要作用。中焦包括脾胃和腸腑,脾胃氣 機在前已有論述,而腸腑氣機在 GERD 發病中也 有重要作用 ?!痘頻勰誥非康?“六腑以通為用” , “以降為順” 。六腑的功能特點是以通暢為要,六 腑不通則為病。研究結果 [19 ] 表明,GERD 的危險因 素之一有經常性大便干燥難解及便秘。六腑的生理 功能是傳化飲食水谷并轉化為水谷精微轉輸五臟, 糟粕則下行排出體外,故六腑的生理功能可概括為 “實而不能滿” ,若六腑傳化功能失職,濁氣逆而向 上,則出現反流性疾病。外感、內傷皆能引起大腸 傳導失司而出現便秘。外感寒邪傷人,直中臟腑; 或飲食不慎,貪食生冷,導致寒凝腸胃,寒性收引; 或嗜食辛辣,腸道熱盛,或病后余熱未清,致腸道 枯澀,津液耗傷,糟粕下行不暢,腸腑傳導失常氣 機不通,在下表現為便秘,在上則濁氣上逆出現反 流。此時治療 GERD 應以通降為重點,同時強調整 體觀念,上下兼顧,降氣與通腑并用 [ 20 -22 ] 。 正常人生理狀態下會偶有反流現象,病理狀態 下夜間是反流事件高發時段。現代人多晚上飽餐, 白晝工作精神處于緊張狀態,晚間大量飲酒、攝入 大量高脂食物,加之活動減少使胃內容物堆積,入 睡時迷走神經興奮,胃腸活動減少,但由于食物的 刺激使胃液及膽汁分泌旺盛,平臥時反流則表現更 加頻繁。這一現象在男性表現尤為明顯,可能是男 性發病率高于女性的原因之一 [23 ] 。不良飲食習慣 誘發本病常常表現為中醫所說的濕熱內蘊證,而夜 間食物長時間在胃腸停留又使氣之暢達受阻,促進 了反流事件的發生,臨床患者多自述夜間胃脘燒灼 感、反酸,此時即可中醫辨證治療,清熱利濕,抑 酸通腑。 有國內資料 [24 ] 報道,老年人反流性食管炎的 內鏡檢出率要明顯高于中青年人。GERD 的老年患 者除胸痛、反酸等表現外,常兼見神疲乏力、納呆 等癥狀,或可從年老機能衰退、脾胃運化功能下降 這一角度進行辨證治療。現代醫學研究 [25 ] 發現, 人體的器官組織隨年齡衰老會出現解剖結構的改 變,如出現胃排空延緩從而影響其機能。在動物實 驗中亦發現,隨著小鼠月齡的增加,腺體的密度和高度均降低,但胃黏膜厚度增加 [26 ] 。以上提示隨 著衰老進程的推進,胃的各方面機能如分泌、運 動、防御等均會降低。隨著衰老進程的整體推移, 食管功能亦減退,食管下括約肌松弛,蠕動減弱, 對食管壁的廓清功能減弱,更加誘發了該病的發 生。中醫學認為,老年人最大的特點為脾腎虧虛, 先天之精耗竭,后天之氣不能充養。結合中西醫的 病理機制,我們運用補氣健脾兼顧元氣治療年老氣 虛型 GERD 患者,可能會收獲良效。

1. 3 肺失肅降,肺胃皆病

《素問·咳論》將咳嗽病機概括為 “此皆聚于 胃,關于肺” ,認為咳逆上氣與胃相關,提示了肺 胃之間氣機的關聯性。朱丹溪明確提出 “吞酸 者……出于肺胃之間” 。從經絡角度,手太陰肺經 起于中焦,下絡大腸,循胃口,上膈,屬肺,肺與 胃以經脈相通 。 《四圣心源》曰 : “胃逆則肺金不 降,濁氣郁塞而不納 。 ” 《古今圖書集成醫部全錄· 呃門》云 : “陽明所受谷氣,欲從肺而達表,肺氣 逆還于胃,氣并相逆,復出于胃,故為噦。 ”肺氣 的肅降功能關系到大腸的通暢功能,而胃為六腑之 大源,胃腑通降功能正常則六腑皆通,胃腑和則六 腑和,故而肺氣肅降與胃腑氣機通降利害相關。反 之肺氣失于宣降,上逆可見咳嗽,同時可引起中焦 氣機不暢,胃氣不降反升則發為反酸、嘔吐、呃逆 等癥; 肺通調水道,參與機體水液代謝,宣降失職 使水液運行輸布異常,停聚成痰濕,有形之痰濕阻 礙氣機運行,痰氣交阻搏結于咽喉,出現咽喉異物 感等類似梅核氣的表現??杉蘼凼且蚴槍?,肺與 GERD 的發生均有著不可忽視的聯系。

一項針對有典型癥狀如燒心、反酸的 GERD 患者的調查 [27 ] 顯示,咽部異物感明顯者占51. 8%, 聲音嘶啞者占 32. 0%,有咳嗽癥狀者占 32. 0%, 喘息者有 17. 3%。同時肺系某些疾病如慢性阻塞 性肺疾病亦可加重反流現象的發生。目前認為, GERD 引起或加重呼吸道疾病的機制主要有以下兩 方面。1) 吸入理論: GERD 發展到高位反流時反 流物可達咽喉,除直接對咽喉刺激外還有少量誤吸 入呼吸道,刺激氣道黏膜,并引起氣道痙攣。2) 食管- 支氣管神經反射: 本身患有慢性咳嗽患者均 存在輕度氣道炎癥,反流的胃酸或膽汁可激活因炎 癥導致暴露在外的食道黏膜上的化學感受器,經神 經反射到達肺部,引起支氣管痙攣 [28 -30 ] 。

2 從調暢氣機治療 GERD

現代醫學認為,GERD 的發病因素有食管下及 賁門括約肌松弛、胃酸分泌增多、胃排空障礙、食 管防御機能異常等 [31 -32 ] 。目前消化系統的功能在 很大程度上依賴于胃腸動力學這一觀點正逐漸被重 視,對胃腸動力障礙導致消化疾病的研究已成為關 注的焦點。西醫治療的原則以抑酸、促胃動力為 主,目的在于增加食管下部括約肌張力,增強胃排 空,防止胃食管反流。中醫在治療 GERD 的過程 中,以調暢氣機為核心,以和胃降逆為治則,兼顧 臟腑氣機之間的相互影響,佐以疏肝、健脾、宣肺 之法,平衡臟腑間氣機升降出入,以達到 “以氣 相求,復運氣機”的目的,使全身氣機調暢,則 諸癥自愈。

2. 1 疏肝理氣

臨床 GERD 患者病情多見反復,在服用藥物 期間癥狀可有緩解甚至消失,遇生活環境的改變或 情緒失常時癥狀往往又加重,因此,精神因素可能 是該病反復不愈的一個重要原因。情緒主要影響 肝,肝郁氣滯進而橫犯脾土,引發反流性疾病。以 肝氣不舒為病機起點的患者往往生活中情緒不穩 定,或抑郁或焦慮,治療從病因病機、患者心理狀 況等多方面出發,疏肝解郁、和胃降逆、調暢情 志,伴有肝胃郁熱者宜清瀉肝熱 [33 ] 。我們臨床常 用左金丸,將黃連、吳茱萸以 6 ∶ 1 或 3 ∶ 1 比例, 配以海螵蛸治療肝郁化火證之吐酸,癥狀較重者或 加龍膽,1 周后癥狀常明顯緩解或消失。左金丸乃 寒熱并用的代表方劑,亦可用于臨床越來越多的寒 熱錯雜證。療效不佳者可能伴有膽汁反流,加入疏 肝利膽藥,利膽又有利于肝氣之疏泄。含碳酸鈣較 高的藥物一般有較強的抑酸作用,在臨床應用頻率 較高,如用浙貝母、海蛤殼、煅瓦楞子、海螵蛸制 酸止痛,效果亦佳 [22 ] 。

2. 2 運脾和胃

脾胃為升降之樞,主一身之氣機,李東垣治療 脾胃病倡導 “升清陽,降濁陰” ,擅調脾胃氣機升 降,并創補脾胃瀉陰火升陽湯。董建華倡導的脾胃 “通降理論”的核心即為 “通” ,胃氣郁滯或兼濕 郁、痰阻、血瘀等有形之邪時,患者除食道癥狀外 胃脘不適亦為明顯,當以通降之法,并審因對癥, 因勢利導。當病位局限于胃則重點治胃,若病及脾 臟則脾胃同治。以氣虛為主要病機的患者除燒心、 反酸等典型癥狀外,會伴有神疲乏力、納谷不馨、 食量減少等表現。GERD 的發病臟腑在食管和胃, 其轉歸也以脾胃為中心,而胃氣上逆是出現臨床各 種癥狀的直接原因。有研究者總結臨證經驗發現, 通過運用健脾益氣藥如四君子湯之類來治療GERD,患者燒心、反酸癥狀明顯改善 [34 ] 。以大腸 郁滯為病因者苦于腑氣不通,治療時上調肝、肺、 脾胃之氣,下通腸腑之氣,腑氣暢通則胃中食糜順 利下行,氣行通暢,上逆之氣自平。

2. 3 肅肺降氣

根據 GERD 中肺胃同病的因果關系,治療一 般分兩種情況,若因腑氣不通引發胃氣上逆、肺氣 不降,出現反流癥狀及呼吸道癥狀,治療時宜通腑 方劑中加入杏仁、紫菀等肅肺降氣之品。清代醫家 石壽棠言 : “升必少佐以降,降必少佐以升” ,以 降為主同時配合少量升氣藥,以防壅遏氣機。若因 肺失肅降引起腑氣不通最終發為本病,治療宜肅降 肺氣以通腑,通過恢復肺之宣降功能,而使胃復和 降之性,此寓 “提壺揭蓋”之義,常用紫菀、款 冬花、杏仁、桔梗等藥。調理肺胃就是調理氣機, 肅降肺氣,通腑降逆,正如 《圣濟總錄》所言: “若便上下升降,肺胃和平,則陰陽調順” 。

3 小結

GERD 是以燒心和反酸為特征的疾病,但部分 患者并無燒心及反酸的癥狀,或可表現為胸痛、上 腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀。西藥對癥 治療在一定程度上可緩解患者燒心、反酸癥狀,但 并不能明顯改善患者生活質量。中醫學不同于西醫 學的優勢之一即中醫學大多是以癥狀命名,有是癥 用是藥,根據患者癥狀做出診斷如反酸、嘈雜、胃 脘痛等,再進一步辨證用藥。針對 GERD 提出了 氣機升降失調致病的觀點,并以調理氣機為基本 點,從肝、脾、胃、肺的臟腑角度進行治療,以達 到 “以氣相求,復運氣機”的目的,從而為中醫 脾胃病理論的發展提供了理論支撐,為后續治療提 供了臨床指導。

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【作者】 段園志; 王鳳云; 唐旭東; 呂林; 尹曉嵐; 田亞欣;

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